Dica do autor: Ao bater o olho numa coleção pleural associada a pneumonia, o grande ponto é diferenciar derrame simples (não complicado) de derrame complicado/empiema, porque só este último precisa de drenagem com tubo. O pH pleural traduz o equilíbrio ácido-base do espaço pleural e cai quando há metabolismo anaeróbio bacteriano, formação de ácido lático por neutrófilos ativados, aumento de CO2 e consumo de glicose. Valores baixos de pH (tipicamente <7,20) indicam que a coleção está biologicamente ativa e dificilmente se resolve só com antibiótico — daí a indicação de descompressão por drenagem. Outros achados (LDH muito alto, glicose baixa, aspecto purulento, cultura positiva) também ajudam a caracterizar derrame complicado, mas têm limites e interpretações próprias; portanto o pulo do gato é saber que o pH <7,20 é o critério mais robusto e reprodutível para decidir por toracostomia em parapneumonia.

Alternativa A: INCORRETA. Contagem celular isolada (>1.000 células/mm³) não é o gatilho para drenagem. Derrames parapneumônicos podem ter milhares de células, mas o que orienta a toracostomia é o conjunto — especialmente pH baixo, glicose muito baixa ou aspecto purulento/cultura positiva. Valores de célularidade só ajudam a confirmar inflamação, mas não são decisivos por si só; para empyema complicado costuma-se ver contagens muito maiores (por exemplo dezenas de milhares), mas mesmo isso não substituiria o pH.

Alternativa B: INCORRETA. LDH pleural elevada é sinal de exsudato e atividade inflamatória, e valores muito altos (classicamente >1.000 IU/L ou >2/3 do limite superior sérico) sugerem doença complicada. Porém a opção genérica “DHL > limite superior do plasma” é imprecisa e, isoladamente, não é o critério mais confiável para indicar drenagem. LDH aumentada soma informação, mas não tem o peso decisório do pH <7,20 sem outros dados concordantes.

Alternativa C: CORRETA. pH pleural <7,20 é o achado que indica necessidade de drenagem por tubo em parapneumonia complicada. Esse valor reflete ambiente ácido no espaço pleural, associado a metabolismo bacteriano e inflamação intensa, e está consistentemente relacionado à falha do tratamento apenas com antimicrobiano. No caso clínico, pH 7,18 ultrapassa esse limiar — portanto há indicação de toracostomia.

Alternativa D: INCORRETA. Glicose baixa no líquido pleural é sinal de consumo por bactérias e células inflamatórias e valores muito baixos (tipicamente <60 mg/dL, alguns usam <40 mg/dL) reforçam a indicação de drenagem. Contudo a opção cita <70 mg/dL, que é um limiar pouco específico; além disso, no enunciado a glicose está em 62 mg/dL, valor limítrofe e não tão explicativo quanto o pH. Portanto, isoladamente, glicose <70 mg/dL não seria o melhor critério.

Alternativa E: INCORRETA. Predomínio de neutrófilos (>90%) indica coleção aguda e parapneumônica, mas não é por si só indicação de drenagem. É um dado importante para caracterizar o processo, mas você precisa do pH baixo, glicose muito baixa, LDH muito alto, aspecto purulento ou cultura positiva para justificar o dreno.

Resposta: Alternativa C