Dica do autor: Quando nos deparamos com um paciente apresentando confusão mental, alucinações, agitação psicomotora, hipertermia e rabdomiólise, é essencial pensar em síndromes tóxicas (toxidromes), que são conjuntos de sinais e sintomas característicos da exposição a determinadas classes de fármacos. Nesse caso específico, o quadro clínico descrito é altamente sugestivo de síndrome serotoninérgica, uma condição potencialmente fatal resultante do excesso de serotonina nas sinapses centrais e periféricas. Essa síndrome pode ser desencadeada por diversos fármacos que aumentam a atividade serotoninérgica, sendo os inibidores da monoaminoxidase (IMAO) particularmente notórios pela gravidade do quadro que podem gerar. Os IMAOs, ao impedir a degradação da serotonina, levam a um acúmulo desse neurotransmissor, principalmente quando associados a outros agentes serotoninérgicos. A hipertermia e a rabdomiólise são manifestações graves e clássicas dessa condição, decorrentes da intensa atividade neuromuscular e disfunção autonômica, podendo evoluir para falência renal e morte se não tratadas rapidamente. Diante disso, é fundamental reconhecer rapidamente os sinais clínicos da síndrome serotoninérgica e suspender os agentes causais, além de instituir medidas de suporte e, em casos graves, utilizar antagonistas da serotonina como a ciproeptadina.

Alternativa A: INCORRETA. A clonidina é um agonista α2-adrenérgico central, utilizada no tratamento da hipertensão arterial e alguns distúrbios do sistema nervoso autônomo. Sua intoxicação pode causar bradicardia, hipotensão, depressão do nível de consciência e miose, mas não costuma cursar com hipertermia ou rabdomiólise. Portanto, o padrão clínico não é compatível.

Alternativa B: INCORRETA. A metoclopramida é um antagonista dopaminérgico utilizado como antiemético. Embora possa causar efeitos extrapiramidais, como acatisia ou distonia, não está associada classicamente a hipertermia e rabdomiólise nos níveis de toxicidade usuais. Assim, é uma causa improvável dos achados clínicos descritos.

Alternativa C: INCORRETA. As fenotiazinas, como a clorpromazina, também atuam como antagonistas dopaminérgicos e podem causar síndrome neuroléptica maligna, que se apresenta com rigidez muscular, hipertermia, alteração do nível de consciência e elevação de CPK. No entanto, a síndrome neuroléptica maligna geralmente apresenta rigidez intensa, que não foi mencionada no caso clínico. Além disso, há maior associação com uso crônico de neurolépticos, não sendo o mais provável nesse contexto.

Alternativa D: CORRETA. Os inibidores da monoaminoxidase (IMAO) impedem a degradação da serotonina, noradrenalina e dopamina, podendo precipitar uma síndrome serotoninérgica grave quando administrados isoladamente em doses elevadas ou, mais comumente, em associação com outros fármacos serotoninérgicos. A tríade clássica dessa síndrome inclui alterações do estado mental (confusão, agitação, alucinações), hiperatividade neuromuscular (hiperreflexia, clônus, tremores) e disfunção autonômica (hipertermia, sudorese, taquicardia). A rabdomiólise é uma complicação possível devido à hiperatividade muscular e à hipertermia. Assim, o quadro clínico descrito é altamente sugestivo de intoxicação por IMAO.

Alternativa E: INCORRETA. Os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, podem causar uma síndrome anticolinérgica em intoxicações, com sintomas como taquicardia, midríase, pele seca, retenção urinária, confusão e alucinações, além de toxicidade cardíaca com alargamento do QRS. Embora possam causar confusão e agitação, a presença de hipertermia e rabdomiólise é mais indicativa de síndrome serotoninérgica do que de síndrome anticolinérgica, tornando essa opção menos provável.

Resposta correta: alternativa D

Referências:

• Katzung, B. G., Masters, S. B., & Trevor, A. J. (2021). Farmacologia Básica e Clínica (14ª ed.). AMGH.
• Goldfrank, L. R., Flomenbaum, N. E., Lewin, N. A., et al. (2019). Goldfrank’s Toxicologic Emergencies (11th ed.). McGraw-Hill Education.
• UpToDate. Serotonin syndrome: Clinical features and diagnosis. Disponível em: www.uptodate.com