Dica do autor: A neurotoxoplasmose é a infecção oportunista mais comum do sistema nervoso central em pacientes com HIV/AIDS, especialmente quando a contagem de linfócitos CD4 encontra-se abaixo de 100 células/mm³. A apresentação clínica é típica: cefaleia intensa, confusão mental, déficit motor focal (como hemiparesia), crises convulsivas e sinais de hipertensão intracraniana. A tomografia computadorizada de crânio costuma evidenciar lesões hipodensas com realce em anel, acompanhadas de edema perilesional, predominando nos gânglios da base e substância branca.

O tratamento padrão é baseado na associação de pirimetamina e sulfadiazina, que atuam de forma sinérgica na inibição do metabolismo folato-dependente do Toxoplasma gondii. No entanto, a pirimetamina também interfere no metabolismo do ácido fólico do hospedeiro, podendo causar supressão medular grave, sobretudo em indivíduos com deficiência prévia de folato, como neste caso. Por isso, é imprescindível associar ácido folínico (leucovorina) para prevenir pancitopenia e outras complicações hematológicas. A duração do tratamento inicial deve ser de pelo menos 6 semanas, podendo se estender dependendo da resposta clínica e radiológica.

Alternativa A: CORRETA. Este é o esquema de tratamento mais indicado para neurotoxoplasmose, especialmente em pacientes com histórico de deficiência de folato. A pirimetamina atua inibindo a diidrofolato redutase do parasita, sendo potente contra o Toxoplasma gondii. A sulfadiazina é um sulfonamida que age de forma sinérgica. Já o ácido folínico (leucovorina) é fundamental para prevenir a toxicidade hematológica da pirimetamina, sobretudo em pacientes com anemia megaloblástica. O esquema proposto é seguro, eficaz e recomendado em protocolos internacionais. A duração mínima de 6 semanas garante tempo adequado de resposta e regressão das lesões.

Alternativa B: INCORRETA. O metronidazol não tem eficácia contra Toxoplasma gondii. Seu uso está indicado em infecções por anaeróbios ou em abscessos cerebrais de origem bacteriana, mas não em neurotoxoplasmose. Além disso, o sulfametoxazol-trimetoprim não é iniciado como sequência após metronidazol neste contexto. Portanto, esse esquema é inadequado para o tratamento inicial da toxoplasmose cerebral.

Alternativa C: INCORRETA. Tinidazol e azitromicina não fazem parte do esquema terapêutico para neurotoxoplasmose. Embora a azitromicina possa ter alguma atividade contra T. gondii em esquemas alternativos ou profiláticos, não é eficaz como monoterapia ou em associação com tinidazol, que sequer possui ação contra protozoários intracelulares como o Toxoplasma. Este regime não é reconhecido como terapêutico nesse contexto.

Alternativa D: INCORRETA. Cloroquina e tetraciclina não têm ação clínica comprovada contra Toxoplasma gondii no sistema nervoso central. Esse tipo de associação é utilizada para outras infecções, como amebíase hepática ou certas riquetsioses, mas não para neurotoxoplasmose. Portanto, essa alternativa não é apropriada.

Alternativa E: INCORRETA. A combinação de atovaquona + proguanil é indicada principalmente para malária, especialmente cepas resistentes de Plasmodium falciparum. Embora a atovaquona isoladamente possa ser usada como alternativa em casos de intolerância à terapia padrão, não é a primeira escolha, especialmente em formas graves ou em pacientes imunossuprimidos. Além disso, o proguanil não tem papel contra o T. gondii. Assim, esse regime não é adequado.

Resposta: Alternativa A

Referências:

• Katzung, B. G. (2018). Basic and Clinical Pharmacology (14ª ed.). McGraw-Hill Education.
• Ministério da Saúde – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas das Doenças Infecciosas Intestinais.
• Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics (13ª ed.).