Dica do autor: a motilidade esofágica normal depende de um equilíbrio entre estímulos excitatórios e inibitórios coordenados pelo plexo mioentérico (ou plexo de Auerbach), parte do sistema nervoso entérico. Durante a deglutição, ocorre uma onda peristáltica primária que impulsiona o bolo alimentar para o estômago, seguida por um relaxamento reflexo do esfíncter esofágico inferior (EEI), mediado por neurônios inibitórios que liberam óxido nítrico (NO) e peptídeo intestinal vasoativo (VIP). Na acalasia primária, há uma degeneração progressiva desses neurônios inibitórios, levando à falha no relaxamento do EEI e à ausência de peristalse (aperistalse) no corpo do esôfago. Isso causa retenção de alimentos, regurgitação não ácida, disfagia para sólidos e líquidos e perda ponderal, como visto no paciente da questão. A endoscopia mostra dilatação esofágica sem estenose anatômica, e a manometria de alta resolução é fundamental para fechar o diagnóstico, ao revelar a aperistalse e hipertonia do EEI.

Alternativa A: INCORRETA. A hipersensibilidade dos receptores vagais pode estar associada à dor torácica funcional ou a espasmo esofágico difuso, mas não explica a falha de relaxamento do EEI nem a aperistalse observada. Além disso, a regurgitação não ácida e o acúmulo de alimento no esôfago são característicos da obstrução funcional, como na acalasia, e não de reflexos vagais exagerados.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a atividade colinérgica excitatória esteja relacionada à contração do músculo liso, o problema central na acalasia é a ausência de relaxamento, devido à falência dos neurônios inibitórios. O aumento da atividade colinérgica isoladamente não leva à ausência de peristalse nem explica adequadamente o quadro clínico.

Alternativa C: CORRETA. A degeneração dos neurônios inibitórios do plexo mioentérico, que produzem óxido nítrico (NO) e VIP, leva à falha no relaxamento do EEI e à ausência de peristalse (aperistalse) no corpo esofágico. Esse é o mecanismo fisiopatológico clássico da acalasia primária, condição que justifica todos os achados do caso clínico, incluindo disfagia para sólidos e líquidos, regurgitação não ácida, emagrecimento e dilatação esofágica sem estenose.

Alternativa D: INCORRETA. O centro de deglutição bulbar coordena a fase oral e faringeana da deglutição. Contrações simultâneas e descoordenadas do esôfago distal estão mais relacionadas a distúrbios motores esofágicos diferentes, como o espasmo esofágico difuso, que cursa com peristalse desorganizada, e não ausência completa de peristalse como na acalasia.

Alternativa E: INCORRETA. A lesão do nervo glossofaríngeo (IX) comprometeria a fase faríngea da deglutição, com sintomas como engasgos, aspiração e dificuldade de iniciar a deglutição, mas não causaria falha do relaxamento do EEI nem aperistalse esofágica.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências:

• FONSECA, Leandro R. Gastroenterologia Clínica. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2019.

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de Fisiologia Médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins e Cotran: Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• SILVA, José Luiz Gomes da. Fisiologia Humana: uma abordagem integrada. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.