Dica do autor: O quadro descrito é típico de cetoacidose diabética — uma emergência metabólica caracterizada por hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica com aumento do ânion gap. O pulo do gato no manejo inicial é reconhecer que, apesar de o potássio sérico poder variar, o paciente quase sempre tem depleção corporal total de potássio por perdas urinárias e vômitos. A insulina desloca potássio para o interior das células, podendo precipitar uma hipocalemia grave se iniciada com potássio sérico baixo. Por isso, a conduta imediata segue uma ordem: correção volêmica com soro fisiológico para restaurar perfusão e reduzir glicemia por hemodiluição e aumento da diurese; avaliação e reposição de potássio quando o K+ sérico estiver abaixo do limiar seguro (normalmente < 3,3 mEq/L recomenda-se repor antes de iniciar insulina); então iniciar infusão contínua de insulina regular IV para cessar a cetogênese e fechar o ânion gap. Outros pontos importantes: corrigir sódio para hiperglicemia ao interpretar eletrólitos; monitorizar glicemia, eletrólitos e diurese a cada 1–2 h; procurar e tratar desencadeantes (infecção, interrupção de insulina, infarto, etc.). Insulinas de ação intermediária (NPH) por via subcutânea não são apropriadas como primeira medida na cetoacidose aguda, tampouco administrar insulina IV sem garantir potássio adequado.

Alternativa A: INCORRETA. Dar insulina IV ao mesmo tempo que começa a reposição de potássio quando o potássio sérico está baixo é arriscado — a insulina vai empurrar potássio para dentro das células e pode precipitar arritmias e parada cardíaca. Na prática, se K+ < 3,3 mEq/L a recomendação é repor potássio antes de iniciar insulina. Além disso, a ordem das medidas importa: reanimar com volume e repor eletrólitos precede a terapia insulínica completa quando há hipocalemia significativa.

Alternativa B: INCORRETA. (Obs.: esta alternativa é repetida da A no enunciado) Mesmo comentário: iniciar insulina IV simultaneamente com a reposição de potássio diante de hipocalemia documentada é inseguro. A prioridade é estabilizar hemodinamicamente, repor potássio até níveis seguros e só então iniciar infusão de insulina regular.

Alternativa C: CORRETA. Hidratação inicial com soro fisiológico para restaurar volemia e perfusão renal, seguida de reposição de potássio quando necessário, e iniciar insulina regular por via endovenosa somente após o potássio sérico estar em nível seguro é a sequência correta. Essa estratégia corrige a hipovolemia, evita agravamento da hipocalemia e permite controle metabólico efetivo da cetoacidose com monitorização contínua.

Alternativa D: INCORRETA. Administrar insulina NPH subcutânea no panorama agudo da cetoacidose não é adequado: a ação é mais lenta e menos previsível, e não substitui a necessidade de infusão contínua de insulina IV para controlar a cetonemia e a acidose. Além disso, iniciar insulina IV imediatamente na presença de hipocalemia sem antes corrigir o K+ é perigoso. Misturar estratégias (IV e subcutânea simultâneas) aumenta risco de hipoglicemia e falha no manejo eletrolítico.

Resposta: Alternativa C