Dica do autor: O quadro descreve uma icterícia de padrão obstrutivo: colúria, hipocolia fecal e prurido são clássicos de colestase extra-hepática. O grande pulo do gato é a vesícula palpável, distendida e indolor — o famoso sinal de Courvoisier — que sugere obstrução crônica do ducto biliar distal por lesão expansiva, tipicamente neoplásica, e não por litíase. Neoplasias da cabeça do pâncreas ou da papila (ampola de Vater) comprimem ou invadem a via biliar distal e cursam com icterícia progressiva, perda de peso e vesícula não dolorosa ao exame. Em contraste, síndromes vasculares do fígado (como Budd–Chiari) produzem dor, hepatomegalia dolorosa e ascite; colecistites (aguda ou crônica) costumam ter dor e sinais inflamatórios e a vesícula fibrosa da colecistite crônica tende a ficar contraída, não distendida. Os achados laboratoriais sem evidência de estados trombofílicos também afastam, na prática, a hipótese de trombose venosa hepática como causa principal.

Alternativa A: CORRETA. Neoplasia de papila ou cabeça de pâncreas é a explicação que casa com todo o conjunto: icterícia colestática, perda de peso insidiosa, prurido e, principalmente, vesícula palpável, distendida e indolor (Courvoisier). Esse sinal orienta para uma obstrução extrínseca ou intrínseca no terço distal das vias biliares — cabeça do pâncreas ou ampola de Vater são locais clássicos. É o diagnóstico mais provável diante da ausência de dor abdominal inflamatória ou de sinais de infecção/colecistite.

Alternativa B: INCORRETA. Neoplasia de vesícula biliar pode causar icterícia em fase avançada, geralmente associada a história de colelitíase crônica e massa palpável em hipocôndrio direito; porém, a vesícula costuma estar retraída ou aderida (não distendida e indolor como no sinal de Courvoisier). Além disso, câncer de vesícula é mais frequente em mulheres e a apresentação clássica aqui, com colúria/hipocolia e vesícula distendida e indolor, aponta mais para obstrução distal das vias biliares do que para tumor primário da própria vesícula.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome de Budd–Chiari (trombose das veias supra-hepáticas) cursa com dor abdominal intensa, hepatomegalia dolorosa, ascite volumosa e frequentemente insuficiência hepática aguda/subaguda. Pode haver icterícia, mas não o quadro típico de colestase com hipocolia fecal e vesícula palpatória indolor. Além disso, a investigação laboratorial do caso buscou trombofilias (proteína C, S, fator V Leiden) e não encontrou alterações, tornando essa hipótese pouco provável.

Alternativa D: INCORRETA. Colecistite crônica calculosa manifesta-se por história de dor biliar recorrente, intolerância a gorduras, possível massa palpável por inflamação crônica, e a vesícula costuma estar espessada e contraída, não distendida e indolor. Não é causa típica de icterícia colestática com hipocolia persistente, salvo complicações muito específicas (por exemplo, síndrome de Mirizzi), que geralmente cursam com dor e sinais inflamatórios.

Alternativa E: INCORRETA. Colecistite aguda apresenta dor intensa em hipocôndrio direito, sinal de Murphy positivo, febre e leucocitose — quadro inflamatório e doloroso que difere claramente da apresentação avaliada. A colecistite aguda raramente causa icterícia colestática isolada com vesícula indolor; se houver icterícia, normalmente há coledocolitíase concomitante ou complicação associada, e o quadro é sintomático.

Resposta: Alternativa A