Dica do autor: A endometriose é uma condição que cursa com a presença de tecido endometrial fora do útero, atingindo 5 a 10% das mulheres em idade fértil. Os principais locais atingidos são, os ovários, fundo de saco anterior e posterior, ligamento largo, ligamentos uterossacros, útero, tubas uterinas, cólon sigmóide, apêndice e ligamentos redondos. 

Outros locais mais raros são vagina, colo do útero, ceco, íleo, canal inguinal, cicatrizes de cirurgias anteriores e trato urinário - mas já foi descrita em praticamente todos os órgãos e tecidos do corpo, incluindo sistema nervoso central e ossos.

Os principais sintomas associados são: dismenorreia, dor pélvica crônica ou dor acíclica, dispareunia de profundidade, alterações intestinais cíclicas (distensão abdominal, sangramento nas fezes, constipação, disquezia e dor anal no período menstrual), alterações urinárias cíclicas (disúria, hematúria, polaciúria e urgência miccional no período menstrual) e infertilidade. 

O exame físico é fundamental na suspeita clínica da endometriose. Nódulos ou rugosidades enegrecidas em fundo de saco posterior ao exame especular sugerem a doença. Ao toque, útero com pouca mobilidade sugere aderências pélvicas, nódulos geralmente dolorosos também em fundo de saco posterior podem estar associados a lesões retrocervicais, nos ligamentos uterossacros, no fundo de saco vaginal posterior ou intestinais. Anexos fixos e dolorosos, assim como a presença de massas anexiais, podem estar relacionados a endometriomas ovarianos.

O ultrassom pélvico e transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética com protocolos especializados são os principais métodos por imagem para detecção e estadiamento da endometriose e deverão ser realizados por profissionais com experiência nesse diagnóstico.

A videolaparoscopia, embora seja o padrão ouro de diagnóstico ao permitir análise histopatológica dos focos endometriais, só é indicada em pacientes com forte suspeita mas apresentam exames normais e quando há falha no tratamento clínico. 

Alternativa A: CORRETA. Temos uma forte suspeita de endometriose: presença de infertilidade (vida sexual ativa há 3 anos sem gestação), dismenorreia progressiva, útero fixo e doloroso à palpação no exame físico e presença de nodulação em fórnice posterior. Diante da suspeita de endometriose a conduta consiste na solicitação de USG TV com preparo intestinal ou RNM de pelve. 

Alternativa B: INCORRETA. O principal sintoma da miomatose uterina é o sangramento uterino anormal. Embora também possa cursar com dismenorreia e, raramente com infertilidade nos casos de miomas submucosos, o exame físico geralmente consiste apenas na identificação de útero aumentado de volume ou palpação do mioma em si, quando subseroso. O achado de útero fixo e nodulação em fundo de saco posterior é muito sugestivo de endometriose profunda. 

Alternativa C: INCORRETA. Realmente a hipótese mais provável é de endometriose, como já vimos acima. No entanto, precisamos investigar melhor a causa da infertilidade antes de realizar a FIV. Além da USG TV, devemos realizar toda a propedêutica de infertilidade para o casal. 

Alternativa D: INCORRETA. A hipótese, pelo quadro clínico, é de endometriose e não miomatose. Além disso, primeiramente é realizado USG TV com praparo intestinal ou RNM de pelve para melhor avaliação. A videolaparoscopia, embora seja o padrão ouro de diagnóstico ao permitir análise histopatológica dos focos endometriais, só é indicada em pacientes com forte suspeita mas apresentam exames normais e quando há falha no tratamento clínico. 

Resposta: Alternativa A.