Dica do autor: Quando durante uma gastrectomia subtotal oncológica é necessário proceder com esplenectomia por lesão iatrogênica ou por controle hemostático, o objetivo imediato não é só cessar o sangramento — é também preservar a viabilidade do remanescente gástrico e manter a integralidade oncológica da operação. A vascularização do fundo e da porção maior da curvatura gástrica depende, em grande parte, dos ramos do tronco esplênico (artéria gastroepiploica esquerda e curtas gástricas). Ao remover o baço, esses vasos são perdidos, comprometendo potencialmente a perfusão do montante gástrico left-sided que se pretendia manter. Além disso, a esplenectomia altera o cenário linfático e anatômico, tornando mais difícil garantir margens e drenagem linfática adequadas se mantivermos apenas uma gastrectomia subtotal. Por isso, o pulo do gato é converter para gastrectomia total e reconstruir em Y de Roux no mesmo tempo operatório: isso assegura remoção oncológica adequada, evita isquemia do remanescente e permite uma reconstrução segura (esofagoyeyunostomia com limb alimentar apropriado), reduzindo risco de fístula ou necrose do montante gástrico.

Alternativa A: INCORRETA. "Gastrectomia a 4/5" corresponde a uma gastrectomia subtotal extensa, deixando um pequeno montante gástrico. Após esplenectomia, a irrigação desse montante fica comprometida pela perda das curtas gástricas e do ramo gastroepiploico esquerdo, aumentando muito o risco de isquemia, deiscência e necrose do remanescente. Manter um remanescente comprometido não é aceitável do ponto de vista técnico nem oncológico.

Alternativa B: INCORRETA. A "Cirurgia de Traverso-Longmire" não é uma opção de reconstrução ou de resgate após gastrectomia por câncer; trata-se de um procedimento descrito em outro contexto cirúrgico (relacionado à cabeça pancreática/preservação do piloro em PD). Não responde ao problema da perda da vascularização do montante gástrico nem às exigências oncológicas da gastrectomia.

Alternativa C: CORRETA. "Gastrectomia total com reconstrução em Y de Roux" é a conduta indicada. Ao realizar gastrectomia total elimina-se qualquer parcela de estômago que poderia ficar isquêmica após esplenectomia, garante-se margem oncológica adequada e possibilita-se uma reconstrução mais segura (esofagoyeyunostomia com limb em Y), que reduz refluxo e complicações anastomóticas comparado a outras reconstruções quando o esôfago/gástroesôfago está envolvido. Deve-se dar atenção à hemostasia final, proteção do hilo pancreático, colocação de dreno seletivo e planejamento das vacinas e profilaxias pós-operatórias pela asplenia.

Alternativa D: INCORRETA. "Gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux" mantém um montante gástrico que, como explicado, provavelmente estará mal perfundido após esplenectomia. Mesmo com uma reconstrução técnica perfeita, o risco de isquemia e complicações anastomóticas torna essa opção desaconselhável no mesmo tempo operatório em que se realizou esplenectomia por lesão.

Alternativa E: INCORRETA. Abortar a cirurgia para controle de dano e reabrir em 48 horas pode ser aceitável em cenários de trauma maciço ou quando o paciente está hemodinamicamente instável e não há condições de prosseguir. No entanto, se a esplenectomia já foi realizada, o controle hemorrágico foi obtido e o paciente está estabilizado, não há vantagem em interromper a operação oncológica programada: o melhor é completar a ressecção adequada (totalizar o estômago) e reconstruir, evitando nova anestesia, formação de aderências e risco de complicar a oncologia do caso.

Resposta: Alternativa C