Nível de dificuldade: Fácil.  Dica do expert: O tratamento do diabetes mellitus consiste majoritariamente no controle glicêmico adequado. Para isto, as medidas não farmacológicas são essenciais, independente do tipo de diabetes discutido. Por outro lado, as medidas farmacológicas sofrem diferenças significativas a depender do tipo de DM tratado. Enquanto no tipo 1 (insulinopenia) o tratamento se baseia essencialmente na administração de insulina, no tipo 2 (resistente à insulina) é possível valer-se de outras drogas hipoglicemiantes. Sobre isso, a metformina é o tratamento padrão e deve ser associada a outras drogas se necessário. Apenas algumas situações impedem o uso adequado da metformina: intolerância aos efeitos adversos (geralmente gastrointestinais); TFG menor que 45 ml/min (impede o início, mas se o paciente já faz uso então é possível manter) e TFG menor que 30 ml/min (nesse caso, mesmo que o paciente já faça uso é necessário suspender). Outro dado importante de se alertar é: a metformina não possui muito incremento no efeito hipoglicemiante em doses superiores a 1500 mg/dia. Quando apenas a metformina não é suficiente para atingir as meta terapêuticas, é possível associar outras drogas. Na questão, o paciente faz uso da gliclazida, uma sulfoniluréia, que possui como principal efeito adverso o risco de hipoglicemias (o mecanismo de ação favorece a liberação da insulina armazenada no pâncreas). Mas e quando devemos adicionar a insulina à terapia? A sociedade brasileira de diabetes indica o uso de insulina no DM2 nas seguintes situações: Glicemia de jejum maior que 250 mg/dl; gestação; descompensação metabólica (perda de peso, polifagia, poliúria e polidipsia); ponta de dedo aleatória maior que 300 mg/dl; HbA1C > 9%; internações, infecções e cirurgias; paciente com hiperglicemias refratárias ao uso de 3 ou mais hipoglicemiantes orais combinados. Sendo assim, percebemos que o paciente da questão possui alguns critérios de insulinização (GJ 310 mg/dl e HbA1C 10,7%). Então, qual o melhor esquema de insulina para ele? Devemos suspender as outras drogas? Apesar da insulina, as demais drogas continuam, especialmente a metformina, que atua com sensibilizador (importante em pacientes resistentes à insulina) e, ainda de acordo com a SBD, a dose inicial de insulina deve ser de 0,1U/Kg ou 10 U bed-time (próximo à hora de dormir) do tipo NPH (uma insulina de duração intermediária oferecida pelo SUS, se o paciente preferir, pode comprar outras insulinas de ação mais prolongada).  A - ERRADA: A metformina só deve ser suspensa nos casos comentados na dica do expert.  B - ERRADA: o paciente possui indicações claras de insulinoterapia, aumentar a metformina acima de 1500 mg/dia não traz efeitos significativos.  C - CORRETA: Iniciar a insulina Bed-time é a melhor opção para o paciente, já que possui as indicações discutidas acima.  D - ERRADA: A insulina a ser escolhida será a bed-time, mas a dose recomendada é de 0,1U/Kg/dia e em uma aplicação única próximo à hora de dormir. Com avaliações sucessivas é possível considerar aumentar a dose de insulina ou até mesmo acrescentar outras se ação mais rápida para montar um esquema basal-bolus.  Resposta: Alternativa C.