Dica do autor: No manejo inicial do traumatismo cranioencefálico (TCE) na emergência o pulo do gato é priorizar a manutenção das funções vitais e limitar danos secundários ao cérebro. A sequência ABCDE continua valendo: vias aéreas com controle de coluna, oxigenação e ventilação adequadas, controle hemodinâmico e avaliação neurológica (escala de coma de Glasgow, pupilas). Intubar pacients com Glasgow ≤ 8 ou com risco de perda de proteção de via aérea; atenção que ventilação e controle do CO2 mexem diretamente na PIC — hipocapnia provoca vasoconstrição cerebral e redução temporária da PIC, mas pode prejudicar perfusão cerebral se exagerada. Logo, hiperventilação não é medida de rotina; reservá-la para episódios agudos de hérniação enquanto se adotam medidas definitivas. Sobre crises convulsivas, o foco hoje é prevenir convulsões precoces (até 7 dias) em TCE grave quando indicado, mas evitar uso rotineiro de fenitoína por seu perfil de efeitos adversos e interações; alternativas como levetiracetam são usadas com mais frequência. Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) deve ser considerada e iniciada assim que o risco hemorrágico cerebral esteja controlado — não é verdade que esteja proibida em todos os TCE. E, por fim, ventilação não invasiva não é opção segura no TCE grave por risco de proteção inadequada das vias aéreas e aspiração. No fim das contas, bater o olho e saber: proteger via aérea, manter PaO2 e PaCO2 em níveis fisiológicos, controlar pressão arterial e evitar danos secundários são a base do atendimento inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que profilaxia para TEV não está indicada é equivocação. Pacientes traumatizados, inclusive com TCE, têm alto risco de trombose venosa; a profilaxia farmacológica (heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada) deve ser iniciada tão logo o controle do sangramento intracraniano seja considerado seguro (imagens estáveis e decisão multidisciplinar). Ou seja: não é contraindicação absoluta, é avaliação de risco/benefício — a profilaxia está indicada na maioria dos casos quando não há risco alto e ativo de sangramento.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperventilação deve ser evitada rotineiramente. A redução do PCO2 diminui a pressão intracraniana por vasoconstrição cerebral, mas também reduz o fluxo sanguíneo cerebral e pode comprometer a perfusão, especialmente em áreas isquêmicas ao redor da lesão. Portanto, hiperventilar precocemente todos os pacientes é prática incorreta; a hiperventilação controlada pode ser usada temporariamente diante de sinais de hérniação iminente enquanto se tomam medidas definitivas (descompressão cirúrgica, sedação, osmoterapia), mas não como rotina inicial.

Alternativa C: CORRETA. A afirmação de que a fenitoína não deve ser utilizada de rotina como prevenção de crises convulsivas está correta. A fenitoína pode reduzir a incidência de convulsões precoces em TCE grave, mas não previne convulsões tardias e tem perfil de efeitos adversos e interações relevante. Por isso não se recomenda o uso indiscriminado rotineiro; quando se opta por profilaxia para prevenir convulsões precoces, alternativas como levetiracetam têm sido amplamente empregadas por melhor perfil de segurança. Em resumo: não usar fenitoína de forma rotineira em todos os TCE é a posição prática hoje.

Alternativa D: INCORRETA. Ventilação não invasiva (VNI) não é alternativa viável para suporte ventilatório no TCE grave. Pacientes com TCE grave frequentemente têm comprometimento do nível de consciência, risco de aspiração e necessidade de controle rigoroso da ventilação e das pressões ventilatórias; além disso, a VNI não protege a via aérea nem garante estabilidade hemodinâmica/respiratória em pacientes instáveis. A intubação oro-traqueal com ventilação protetora e controle de PaCO2 é a abordagem adequada.

Alternativa E: INCORRETA. Afirmar que pacientes com ISS elevado, maior idade e comorbidades possuem melhor prognóstico é justamente o oposto do que se observa: ISS alto, idade avançada e comorbidades são fatores associados a pior prognóstico no trauma, incluindo TCE. Esses elementos aumentam a mortalidade e complicam a recuperação, portanto a alternativa é incorreta.

Resposta: Alternativa C