Nível de dificuldade: moderado
Dica do Professor: A abordagem inicial para o paciente com anemia é realizar uma história completa e exame físico, juntamente com uma revisão dos resultados de um hemograma completo (CBC) com diferencial de leucócitos (leucócitos), contagem de plaquetas, contagem de reticulócitos e exame de esfregaço de sangue periférico. Uma concentração de hemoglobina <13,5 g / dL (<135 g / L) ou um hematócrito (HCT) <41,0 por cento representa anemia em homens; um valor <12,0 g / dL (<120 g / L) ou <36,0 por cento, respectivamente, representa anemia em mulheres. Também podem existir diferenças entre corridas, em adultos mais velhos e em atletas. A maioria dos casos de anemia pode ser diagnosticada empregando-se a abordagem morfológica, na qual a anemia é primeiro classificada através do tamanho dos glóbulos vermelhos (isto é, volume corpuscular médio [VCM]). As anemias microcíticas estão associadas a um MCV abaixo de 80 fL. As causas mais comumente vistas são deficiência de ferro, talassemia e anemia de inflamação (crônica). As anemias macrocíticas são caracterizadas por um MCV acima de 100 fL as causas mais comuns incluem alcoolismo, doença hepática, deficiência de folato e vitamina B12 e mielodisplasia. O MCV está entre 80 e 100 fL em pacientes com anemia normocítica. O exame do esfregaço de sangue é importante para determinar se há uma pequena população de eritrócitos com anormalidades de tamanho ou forma distintas que colocariam o paciente em uma das categorias acima (ou seja, anemia microcítica ou macrocítica precoce), ou aumentaria suspeita de um estado hemolítico agudo ou crônico (por exemplo, esferócitos, formas falciformes, ovalócitos). A hemólise pode ter sido suspeitada pela história do paciente, exame físico ou exame de esfregaço de sangue periférico (por exemplo, início súbito de anemia, icterícia, esplenomegalia, presença de esferócitos ou esquistócitos ou outras alterações na forma de hemácias). É confirmado pelo achado de níveis aumentados de bilirrubina indireta e desidrogenase láctica, e baixos níveis de haptoglobina. A presença de células anormais na circulação (por exemplo, glóbulos vermelhos nucleados [RBCs], blastos, células mononucleares atípicas) e / ou aumentos ou diminuições anormais nas contagens absolutas de granulócitos, linfócitos, monócitos ou plaquetas sugere que a anemia faz parte de um distúrbio hematológico mais complexo (por exemplo, leucemia, anemia aplástica, síndrome mielodisplásica, neoplasia mieloproliferativa). A consulta com um hematologista seria apropriada neste momento. A anemia pode ser a primeira manifestação de um distúrbio sistêmico, junto com outras queixas inespecíficas, como febre, perda de peso, anorexia e mal-estar. Testes laboratoriais simples podem fornecer pistas adicionais sobre o processo da doença subjacente. Isso inclui anormalidades na urinálise ou na radiografia torácica de rotina, creatinina sérica elevada, testes de função hepática anormais e aumento da velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa.
Alternativa A: Incorreta. A Salmonella é a principal etiologia de osteomielite hematogênica em falcêmicos, ao contrário das pessoas normais, onde este lugar cabe ao S. aureus. O que invalida esta alternativa é a afirmação de que toda crise vaso-oclusiva piora agudamente a anemia falciforme. Na realidade, na imensa maioria das vezes os níveis de hemoglobina permanecem estáveis nesses doentes durante episódios vaso-oclusivos.
Alternativa B: correta. Tudo que compromete a absorção intestinal de B12 pode gerar anemia megaloblástica. A perda da secreção de fator intrínseco por gastrectomia, a desconjugação entre o FI e a vit. B12 no supercrescimento bacteriano, e a incapacidade absorção intestinal por ressecção do íleo terminal são exemplos importantes. Exames bioquímicos que demonstram
indiretamente a falta de B12 no corpo são o aumento do ácido metilmalônico e da homocisteína. A B12 é cofator nas reações de metabolização dessas substâncias.
Alternativa C: correta. A ferropenia evolui ao longo de 3 estágios: (1) balanço negativo de ferro, com queda progressiva da ferritna, (2) eritropoiese deficiente em ferro, com queda inicial da Hb sem alterações nos índices hematimétricos (anemia "normo-normo"), (3) anemia ferropriva propriamente dita, microcítica e hipocrômica com RDW aumentado. A ferritina é o grande marcador dos estoques corporais de ferro, mas também é um marcador de fase aguda. Desse modo, na vigência de inflamação sistêmica ela pode apresentar um aumento artificial de seus níveis séricos, mesmo que os estoques corporais de ferro estejam depletados. Nesta situação pode ser necessário recorrer à biópsia de MO para verificar a magnitude dos estoque corporais de ferro (coloração pelo Azul da Prússia).
Alternativa D: correta. A anemia hemolítica autoimune pode ser primária ou secundária. O tratamento, em ambas formas, se fundamenta na corticoterapia. Casos refratários podem
receber imunoglobulina, rituximab ou mesmo esplenectomia.
Alternativa E: correta. A anemia aplásica é uma doença difusa do tecido hematopoiético, e por isso é comum que haja pancitopenia. Existe associação com hemoglobinúria paroxística noturna, uma doença relacionada ao ataque do complemento às células progenitoras hematopoiéticas
Alternativa correta, letra A