Dica do autor: A onda P representa a despolarização atrial; o impulso se origina fisiologicamente no nó sinusal, no ápice da veia cava superior, e se propaga primeiro pelo átrio direito e depois pelo esquerdo. Isso faz com que, no traçado padrão, a onda P seja geralmente positiva em D1 e D2 (e em D3 e aVF na maioria dos casos), e negativa em aVR — o que é fácil de “bater o olho e saber”. A duração normal da P é até 120 ms (3 pequenos quadradinhos) e a amplitude nas derivações dos membros raramente ultrapassa 2,5 mm; em V1 costuma ser bifásica, com componente inicial direita e posterior esquerda. Quando o foco atrial é ectópico e situado mais inferiormente (ritmo atrial baixo), a ativação atrial ocorre de baixo para cima, invertendo a polaridade nas derivações inferiores (D2, D3, aVF) — daí as ondas P negativas nessas derivações. Já alterações anatômicas como dextrocardia/situs inversus mudam o eixo e a polaridade das derivações, sendo clássico o espelhamento do traçado. No fim das contas, para analisar a onda P olhe: morfologia, amplitude, duração e polaridade nas derivações inferiores e em aVR; é o pulo do gato para distinguir sinusal de ectopia atrial e alterações posicionais do coração.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação diz que a onda P sinusal é positiva em AVR, D1 e D2. Isso está errado porque aVR normalmente vê a atividade elétrica vindo na direção oposta e, portanto, a onda P costuma ser negativa em aVR. O esperado num ritmo sinusal é P positiva em D1 e D2 (e em aVF), mas negativa em aVR. Se a P estiver positiva em aVR, é sinal de inversão do eixo ou de posição anômala do coração (ou de derivação trocada).

Alternativa B: CORRETA. Ritmo atrial ectópico com foco baixo provoca ativação atrial de baixo para cima, invertendo a polaridade nas derivações inferiores; assim a onda P fica negativa em D2 (e frequentemente também em D3 e aVF). Esse padrão é clássico em ritmos atriais baixos/ectópicos. Além disso, ritmos ectópicos e arritmias atriais são relativamente comuns em crianças e adolescentes, especialmente em forma de extrassístoles ou ritmos atriais ectópicos sustentados; por isso a frase sobre ocorrência em adolescentes é aceitável no contexto da questão.

Alternativa C: INCORRETA. Na situs inversus ou dextrocardia há um espelhamento do coração: tipicamente a deriva I (D1) mostra ondas invertidas (negativas) e a aVR pode ficar positiva — ou, em outras palavras, a polaridade de D1 e aVR costuma estar trocada em relação ao normal. A afirmação de que a onda P é negativa em D1 e em aVR simultaneamente é imprecisa e não corresponde ao padrão clássico de espelhamento.

Alternativa D: INCORRETA. A amplitude normal da onda P nas derivações dos membros é geralmente ≤2,5 mm (não 4 mm). Uma P com amplitude de 4 mm seria aumentada e sugeriria sobrecarga atrial direita ou outro achado anômalo dependendo do contexto; portanto o valor de 4 mm como “normal” está errado.

Resposta: Alternativa B