QUESTÃO ANULADA PELA BANCA

Dica do autor: A endometriose pélvica é uma doença estrogênio-dependente, caracterizada pela presença de tecido semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina, mais frequentemente em ovários, peritônio pélvico e ligamentos uterossacros. Os sintomas mais clássicos são dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica e infertilidade, podendo ainda haver disquezia, tenesmo, disúria e hematúria cíclicas quando existe acometimento intestinal ou urinário. O diagnóstico pode ser sugerido pela clínica e por exames de imagem, especialmente ultrassom transvaginal com preparo intestinal e ressonância magnética, mas a videolaparoscopia com estudo histológico permanece como referência diagnóstica clássica. No tratamento, a base do manejo clínico é o bloqueio hormonal, com destaque para progestagênios e anticoncepcionais hormonais combinados em uso contínuo/estendido. Já os análogos de GnRH têm papel importante em casos selecionados, mas não são primeira escolha universal e não devem ser usados por prazo indeterminado, sobretudo pelos efeitos hipoestrogênicos e repercussão óssea. Além disso, a fertilização in vitro não é a primeira escolha automática para toda mulher infértil com endometriose, e a indicação cirúrgica dos endometriomas depende do contexto clínico, sendo mais clássica em cistos maiores, sintomáticos ou com dúvida diagnóstica. As diretrizes atuais recomendam contraceptivos hormonais combinados, progestagênios, sistema intrauterino com levonorgestrel e agonistas/antagonistas de GnRH para controle da dor, e destacam que a estratégia deve ser individualizada.

Alternativa A: INCORRETA. Os análogos de GnRH não constituem o “melhor tratamento clínico sempre que possível”, nem são os únicos que podem ser usados para controle da doença. Eles podem ser úteis em situações selecionadas, mas, por promoverem um estado de hipoestrogenismo, estão associados a fogachos, secura vaginal e perda de massa óssea, razão pela qual não devem ser utilizados por prazo indeterminado sem estratégia específica, como terapia add-back em cenários apropriados. Em geral, anticoncepcionais combinados e progestagênios ocupam posição de destaque como opções iniciais de tratamento clínico da dor associada à endometriose.

Alternativa B: INCORRETA. A fertilização in vitro não deve ser considerada, de forma automática, a primeira escolha para toda paciente com diagnóstico prévio de endometriose. A condução da infertilidade associada à endometriose depende de fatores como idade, reserva ovariana, intensidade da doença, dor associada, fator tubário, fator masculino e história reprodutiva. Em muitas mulheres, sobretudo mais jovens e em contextos selecionados, pode-se discutir tratamento cirúrgico com restauração anatômica pélvica antes de partir diretamente para reprodução assistida. Portanto, a alternativa erra por generalizar uma indicação que precisa ser individualizada.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação de que, diante de endometrioma entre 2,0 e 5,0 cm, o tratamento de escolha deve ser cirúrgico está errada. A cirurgia não é mandatória apenas por esse tamanho. Em linhas gerais, a abordagem cirúrgica costuma ser mais considerada em endometriomas maiores, sintomáticos, com suspeita diagnóstica, infertilidade em contexto selecionado ou dificuldade de acesso folicular em reprodução assistida. Assim, transformar um endometrioma de 2 a 5 cm em indicação obrigatória de videolaparoscopia torna a alternativa incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. Embora desogestrel, dienogeste e drospirenona possam aparecer no manejo hormonal da endometriose, não é adequado tratá-los como opções equivalentes entre si em eficácia, perfil clínico e robustez de evidência. O dienogeste, por exemplo, tem papel bastante consolidado no controle da dor da endometriose. Além disso, a decisão de manter tratamento por tempo prolongado depende de resposta clínica, tolerabilidade, efeitos adversos, desejo reprodutivo e contraindicações, e não de uma equivalência absoluta entre todos os progestagênios citados.

Alternativa E: INCORRETA. Os anticoncepcionais orais combinados, inclusive em esquema contínuo ou estendido, são sim opções válidas e amplamente utilizadas no tratamento da endometriose. O raciocínio da alternativa está errado porque, embora a doença seja estrogênio-dependente, isso não contraindica automaticamente o uso de anticoncepcionais combinados; ao contrário, eles ajudam a reduzir estímulo cíclico, fluxo menstrual e dor, sendo recomendados em muitas pacientes.

Resposta: Anulada