Dica do autor: O caso descreve uma paciente idosa com múltiplas comorbidades, que apresenta quadro de colecistite aguda confirmada por critérios clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos. O cálculo impactado no infundíbulo, líquido pericolecístico e paredes espessadas indicam inflamação da vesícula biliar.

Pelo Critério de Tokyo 2018, a colecistite aguda é classificada como:

1. Leve (grau I): Quadro sem sinais sistêmicos de inflamação grave e comorbidades significativas.
2. Moderada (grau II): Presença de inflamação local intensa (abscesso pericolecístico, gangrena, colecistite empisematosa); sinais sistêmicos, como leucocitose > 18.000/mm³ ou sintomas > 72 horas
3. Grave (grau III): Disfunção orgânica (hipotensão, insuficiência respiratória, alterações neurológicas, hepáticas, renais ou hematológicas).

No caso, a paciente apresenta plaquetas < 100.000/mm³ e creatinina elevada (1,8 mg/dL), sugerindo disfunção hematológica e renal, critérios que a classificam como Colecistite Aguda Grave (grau III).

A conduta ideal é estabilizar clinicamente a paciente com antibioticoterapia de amplo espectro e realizar drenagem da vesícula biliar por meio de colecistostomia percutânea guiada por imagem, especialmente em pacientes de alto risco cirúrgico, como esta paciente idosa e com comorbidades significativas. Em um segundo momento, após melhora clínica, pode ser realizado o tratamento definitivo (colecistectomia).

Alternativa A: INCORRETA. Apesar da idade superior a 75 anos ser um fator de risco para colecistite grave, a classificação de gravidade depende de disfunção orgânica e não apenas da idade. A conduta proposta, com colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), é indicada em casos de colecistite associada à colangite e cálculos em ductos biliares, o que não é relatado neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de paredes espessadas e delaminadas indica inflamação, mas não é suficiente para classificar a colecistite como grave. Além disso, a colecistectomia laparotômica não é a conduta de escolha inicial para pacientes instáveis ou de alto risco cirúrgico.

Alternativa C: INCORRETA. A leucocitose acima de 18.000/mm³ é um critério para colecistite moderada, não grave. Neste caso, a paciente apresenta disfunção hematológica e renal, o que justifica a classificação como grave. A conduta conservadora com colecistectomia após quatro semanas seria inadequada em um quadro grave.

Alternativa D: INCORRETA. A proteína C reativa elevada é um marcador inflamatório importante, mas a classificação como colecistite grave exige a presença de disfunção orgânica, que aqui está representada por plaquetas < 100.000/mm³ e creatinina elevada. Além disso, a realização de colecistectomia videolaparoscópica de urgência é arriscada em pacientes instáveis.

Alternativa E: CORRETA. As plaquetas < 100.000/mm³ indicam disfunção hematológica, um critério de gravidade pelo Tokyo 2018. A conduta correta para colecistite aguda grave é antibioticoterapia e drenagem da vesícula biliar por colecistostomia percutânea, especialmente em pacientes de alto risco cirúrgico.

Resposta: Alternativa E.