Dica do autor: A hiponatremia é a alteração eletrolítica mais comum na prática clínica e pode ter consequências graves se não for adequadamente manejada. Ela é definida como sódio sérico abaixo de 135 mEq/L. No caso apresentado, trata-se de uma hiponatremia assintomática, crônica e possivelmente induzida por tiazídico, dado o uso de hidroclorotiazida.

A abordagem inicial envolve a estratificação clínica do paciente (presença de sintomas, cronicidade e gravidade da hiponatremia) e a investigação da causa, com atenção especial ao uso de medicações. Em pacientes assintomáticos e estáveis, especialmente com sódio acima de 120 mEq/L, a correção rápida com solução salina hipertônica (SF 3%) é desnecessária e potencialmente arriscada, pois eleva o risco de desmielinização osmótica, uma complicação neurológica grave. A abordagem conservadora, com suspensão do fator causal e correção gradual, é preferível nesses casos.

Alternativa A: INCORRETA. A infusão de solução salina hipertônica (SF 3%) a 30 mL/hora, mesmo que em um ritmo menor, não é indicada em pacientes assintomáticos e hemodinamicamente estáveis, como nesta situação. Este tipo de conduta está mais indicado em casos de hiponatremia grave com sintomas neurológicos, como convulsões, rebaixamento do nível de consciência ou coma. O risco aqui seria promover uma correção excessiva e rápida, com potenciais danos neurológicos.

Alternativa B: INCORRETA. Aqui, o erro é ainda mais crítico, pois a velocidade de infusão é o dobro da alternativa anterior (60 mL/h), aumentando ainda mais o risco de correção rápida do sódio. Essa conduta está absolutamente contraindicada em pacientes como a da questão. Segundo a literatura (UpToDate; Sterns RH, 2022), a taxa de correção do sódio não deve ultrapassar 8-10 mEq/L em 24 horas, especialmente em hiponatremias crônicas e assintomáticas.

Alternativa C: CORRETA. Esta é a conduta mais prudente, segura e embasada na literatura para esse perfil de paciente. O uso de tiazídicos é uma causa comum de hiponatremia em idosos, sobretudo mulheres. A primeira medida é suspender a hidroclorotiazida, identificar e evitar ingestão excessiva de água (por vezes exacerbada pela orientação de “hidratar-se bem”) e, em alguns casos, pode-se associar o uso de furosemida para promover excreção de água livre. A restrição hídrica é pilar da correção da hiponatremia leve/moderada, com monitoramento ambulatorial em pacientes assintomáticos. É uma abordagem respaldada por diretrizes da European Society of Endocrinology (ESE) e pela American Society of Nephrology (ASN).

Alternativa D: INCORRETA. Hidratar com SF 0,9% pode parecer uma abordagem conservadora, mas neste contexto piora a situação. Em pacientes com hiponatremia induzida por tiazídicos, a administração de soro fisiológico isotônico pode agravar a hiponatremia, pois o sódio é excretado e a água retida, intensificando o quadro. Além disso, não há indicação de reidratar um paciente normovolêmico assintomático, sem sinais de desidratação.

Resposta: Alternativa C