Nível de dificuldade: Fácil.  Dica do expert: No caso do nosso paciente da questão, perceba que há uma glicemia de jejum fora da meta glicêmica para pacientes diabéticos (valor de referência 70-130), atrelada a valor de hemoglobina glicada dentro da meta (HbA1c <7,5%). Pacientes diabéticos e pacientes usuários de insulina NPH podem cursar com hiperglicemia matinal por efeitos oriundos de mecanismos diferentes. Antes de prosseguirmos, lembre-se que a insulina NPH é uma insulina de ação lenta, cujo intervalo de ação dura cerca de 12h, com início de ação em 2h após a administração. Por esse motivo, a insulina NPH é capaz de promover um efeito hiperglicêmico matinal, que se trata de uma hiperglicemia rebote a uma hipoglicemia que ocorre na madrugada, decorrente de doses mais elevadas do que o necessário administradas à noite. Este efeito recebe o nome de efeito somogyi e deve ser diagnosticado pela constatação de valores de hipoglicemia durante a madrugada. Voltando para a questão, perceba que não temos registros dos valores de glicemia na madrugada, porém, há menção a episódios de mal-estar justamente neste período. Sendo assim, podemos pressupor, pela constatação do efeito rebote com hiperglicemia matinal, que estamos diante de um efeito somogyi.  Alternativa A: INCORRETA. Observe que a metformina, um medicamento cujo mecanismo de ação envolve inibição da resistência periférica e não aumento da insulina propriamente dito, não tem como efeito colateral hipoglicemia, logo, sua administração não poderia ser a causa para a hipoglicemia da madrugada descrita na dica do expert. Logo, seria ineficaz a alteração da dose da metformina.  Alternativa B: INCORRETA. Como você viu na dica do expert, o efeito somogyi é justamente uma consequência da ação da insulina NPH administrada no período noturno. Sendo assim, o aumento da dose desta insulina iria provocar uma maior hipoglicemia da madrugada, com um efeito rebote ainda mais pronunciado pela manhã.  Alternativa C: INCORRETA. A insulina regular é uma insulina de ação rápida, ou seja, deve ser administrada logo antes da refeição, com objetivo de controlar os níveis glicêmicos pós-prandiais. Portanto, adicionar uma dose desta insulina antes do jantar não teria repercussão nos valores de glicemia do dia seguinte pela manhã.  Alternativa D: CORRETA. De acordo com a explicação acerca do efeito somogyi que vimos na dica do expert, para evitar valores muito baixos de glicemia durante o pico de ação da insulina de ação prolongada, no caso a NPH, com consequentes valores muito elevados após 12h (interrupção da ação do medicamento), devemos reduzir a dose utilizada e avaliar como se comporta o paciente nos próximos meses.  Alternativa E: INCORRETA. Em esquemas de tratamento que envolvem insulinoterapia, recomenda-se a suspensão dos outros antidiabéticos orais, devendo manter apenas a metformina. Além disso, como a glibenclamida não possui uma ação pontual ao longo de um dia, sua inserção não seria ideal para controlar uma alteração pontual dos níveis de glicemia.  Resposta: Alternativa D.