Dica do autor: O entendimento básico que salta aos olhos é a diferença entre derrames transudativos e exsudativos. O pulo do gato é lembrar dos critérios de Light: derrame é exsudato se uma das três condições estiver presente — razão proteína pleural/sérica >0,5; razão LDH pleural/sérica >0,6; ou LDH pleural >2/3 do limite superior do normal do soro. Exsudatos resultam de aumento da permeabilidade capilar ou produção local de líquido (inflamação, infecção, neoplasia, processos imunomediados), enquanto transudatos decorrem de alterações hemodinâmicas (aumento da pressão hidrostática ou diminuição da pressão oncótica), como em insuficiência cardíaca ou cirrose. Alguns detalhes clínicos ajudam a distinguir causas: empiema costuma ter líquido purulento, pH baixo (110 mg/dL) com presença de quilomícrons; neoplasias pleurais frequentemente geram exsudatos hemorrágicos ou ricos em células neoplásicas. Já a cirrose causa o chamado hidrothorax hepático, tipicamente transudato — geralmente direito, por passagem de líquido ascítico através de defeitos diafragmáticos — e responde, em grande parte, a medidas clínico-cirúrgicas voltadas ao controle da ascite.

Alternativa A: INCORRETA. Empiema é um exemplo clássico de derrame pleural exsudativo: trata-se de derrame infectado com pus, pH pleural geralmente <7,2, glicose baixa e altos valores de proteínas/LDH. É emergência que exige drenagem pleural e antibioticoterapia direcionada. Bater o olho e ver líquido purulento já indica exsudato e empiema.

Alternativa B: INCORRETA. Mesotelioma pleural é tumor pleural primário que tende a provocar exsudato pleural, muitas vezes hemorrágico, com citologia e exame anatomopatológico podendo confirmar a neoplasia. Neoplasias pleurais — metastáticas ou primárias — são causas frequentes de exsudato devido à produção local e inflamação pleural.

Alternativa C: INCORRETA. Artrite reumatoide pode causar derrame pleural exsudativo característico: líquido com proteína e LDH elevados, glicose muito baixa e pH ácido. É uma causa imunomediada típica de exsudato pleural e deve ser lembrada no paciente com história reumatológica e pleurisia.

Alternativa D: INCORRETA. Quilotórax (quilotórax) é, na grande maioria das vezes, um exsudato: o líquido é rico em triglicerídeos (>110 mg/dL) e em quilomícrons, com aspecto leitoso. A fisiopatologia envolve ruptura ou obstrução do ducto torácico, e o resultado é um derrame pleural de caráter exsudativo por conteúdo lipídico e inflamatório.

Alternativa E: CORRETA. Cirrose hepática provoca, via passagem de ascite para o espaço pleural (hidrothorax hepático), um derrame tipicamente transudativo — baixa proteína e LDH dentro dos limites de transudato segundo Light. É a exceção na lista, porque a fisiopatologia é hemodinâmica (pressão e movimento de líquido) e não inflamatória. Observação prática: pacientes em diuréticos às vezes têm transudatos “pseudoexsudativos” por alteração laboratorial, mas, no contexto clínico típico de cirrose, o derrame é transudato.

Resposta: Alternativa E