Dica do autor: O segredo para separar exsudato de transudato é entender o mecanismo fisiopatológico: exsudatos decorrem de aumento da permeabilidade vascular ou da produção pleural por processo inflamatório/neoaplásico — por isso têm proteína e LDH altos. Transudatos são consequência de alterações hidrostáticas ou oncóticas (insuficiência cardíaca, cirrose, hipoalbuminemia), com composição mais “diluída”. Bater o olho e saber: aplique os critérios de Light (proteína pleural/serosa >0,5; LDH pleural/serosa >0,6; LDH pleural >2/3 do limite superior sérico) — se qualquer um for positivo, é exsudato. Alguns diagnósticos têm sinais típicos: empiema = líquido purulento, pH muito baixo e glicose baixa; quilotórax = líquido leitoso com triglicerídeos elevados; derrame neoplásico (mesotelioma) costuma ser hemorrágico/exsudativo. Já a cirrose causa tipicamente derrame transudativo (o famoso hidroptórax hepático), por passagem de líquido ascítico através de defeitos diafragmáticos e por hipoalbuminemia e hipertensão portal.

Alternativa A: INCORRETA. Mesotelioma pleural é uma neoplasia que frequentemente causa derrame pleural exsudativo. O líquido costuma ser hemorrágico e rico em proteínas, com LDH elevada; a citologia pode não identificar células malignas em todos os casos, mas a natureza exsudativa é característica. Portanto, mesotelioma é causa de exsudato — não é exceção.

Alternativa B: INCORRETA. Empiema é o exemplo clássico de derrame exsudativo infeccioso. Trata‑se de pus na cavidade pleural, com pH <7,2, glicose geralmente baixa e turbidez/odor fétido possível. O empiema exige manejo agressivo (drenagem) além de antibiótico; não há dúvida de que é exsudato.

Alternativa C: CORRETA. Cirrose hepática é, entre as opções, a causa que habitualmente originaria um derrame pleural transudativo — o chamado hidroptórax hepático. O mecanismo envolve passagem de líquido ascítico para o espaço pleural por defeitos diafragmáticos e alterações hemodinâmicas (hipertensão portal, hipoalbuminemia), produzindo líquido com baixa proteína e LDH compatível com transudato. Por isso essa alternativa é a exceção quando se pergunta por causas de exsudato.

Alternativa D: INCORRETA. Artrite reumatoide pode provocar derrame pleural por reação inflamatória pleural — é tipicamente um exsudato com proteínas altas, LDH elevada, pH e glicose baixos em casos ativos; pode haver fatores reumatoides no líquido. É uma causa clássica de exsudato não infeccioso.

Alternativa E: INCORRETA. Quilotórax (lesão ou obstrução do ducto torácico) resulta em líquido pleural rico em triglicerídeos e quilomícrons e costuma ter características de exsudato (proteínas elevadas). O aspecto pode ser leitoso; a dosagem de triglicerídeos no líquido (>110 mg/dL) confirma o diagnóstico. Logo, também é exsudativo.

Resposta: Alternativa C