Dica do autor: a ivabradina é um medicamento que atua seletivamente no nó sinoatrial, reduzindo a frequência cardíaca por meio da inibição da corrente If (funny current), sem interferir na contratilidade miocárdica ou na pressão arterial. Ela tem indicação muito específica: pacientes com ICFEr, ritmo sinusal e frequência cardíaca ≥ 70 bpm, mesmo com o uso otimizado de betabloqueadores. Sua eficácia está diretamente ligada à presença de um nó sinusal funcional, o que exclui pacientes com fibrilação atrial (FA). Na FA, o ritmo é desorganizado e a frequência ventricular não é controlada pelo nó sinusal, tornando a ivabradina ineficaz e, portanto, contraindicada. Essa especificidade é importante tanto na prática clínica quanto em provas de residência, sendo um detalhe frequentemente cobrado.

Alternativa A: INCORRETA. O carvedilol, um betabloqueador não seletivo com ação alfa-1 bloqueadora, é amplamente utilizado em pacientes com ICFEr, inclusive aqueles com fibrilação atrial. Ele auxilia no controle da frequência ventricular e tem efeitos comprovados na redução da mortalidade e hospitalizações. Sua ação não depende do ritmo sinusal, portanto, é indicado mesmo em FA.

Alternativa B: INCORRETA. A espironolactona, um antagonista dos receptores de aldosterona, é parte da terapia quádrupla padrão da ICFEr. Seu benefício é independente do ritmo cardíaco, podendo ser usada tanto em ritmo sinusal quanto em FA. Não há contraindicação ao seu uso em pacientes com fibrilação atrial, desde que a função renal e o potássio sejam adequadamente monitorados.

Alternativa C: CORRETA. A ivabradina é contraindicada em pacientes com fibrilação atrial, pois seu mecanismo de ação exige a presença de ritmo sinusal funcional. Como a FA compromete o controle pelo nó sinusal, a ivabradina não exerce efeito algum na redução da frequência ventricular nesses casos. Seu uso em pacientes com FA é inadequado e não recomendado pelas diretrizes.

Alternativa D: INCORRETA. O enalapril, um inibidor da ECA, é um dos pilares da terapêutica da insuficiência cardíaca, com efeito benéfico comprovado em diversas situações clínicas, independentemente do ritmo cardíaco. Seu uso é seguro e indicado em pacientes com fibrilação atrial.

Alternativa E: INCORRETA. A furosemida é um diurético de alça utilizado no controle de sintomas congestivos na IC, e sua indicação não depende do ritmo cardíaco. É frequentemente usada para aliviar sintomas como dispneia e edema, inclusive em pacientes com FA.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.