Dica do autor: a terapia quádrupla da ICFEr representa o padrão ouro no tratamento de pacientes com fração de ejeção < 40% e sintomáticos. Ela é composta por quatro classes de medicamentos que atuam em mecanismos fisiopatológicos distintos, promovendo redução significativa da mortalidade e hospitalizações, além de melhora funcional e da qualidade de vida. As quatro classes são:

• Betabloqueadores (ex: carvedilol, bisoprolol, metoprolol SUCCINATO),
• Inibidores da neprilisina associados a bloqueadores do receptor da angiotensina II (INRA), ou, na ausência, um IECA ou BRA,
• Antagonistas dos receptores de mineralocorticoide (ARM) – e aqui se encontra a espironolactona,
• Inibidores de SGLT2 (como dapagliflozina ou empagliflozina).

Os ARM, também chamados de antagonistas da aldosterona, atuam inibindo os efeitos deletérios da aldosterona sobre o miocárdio e o sistema renal, prevenindo fibrose cardíaca, retenção de sódio e perda de potássio. O uso da espironolactona, especificamente, foi consagrado pelo estudo RALES, que demonstrou redução da mortalidade em pacientes com ICFEr sintomática. Seu uso requer atenção à função renal e aos níveis de potássio, devido ao risco de hipercalemia.

Alternativa A: INCORRETA. A dapagliflozina é um inibidor do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2), recentemente incorporado ao tratamento da IC após os resultados dos estudos DAPA-HF e EMPEROR-Reduced. Apesar de seus benefícios significativos, ela não atua sobre os receptores de aldosterona, e sim promovendo natriurese e proteção cardiorrenal.

Alternativa B: INCORRETA. O carvedilol é um betabloqueador não seletivo com ação adicional de bloqueio alfa-1, promovendo vasodilatação. É um dos pilares do tratamento da IC, mas não exerce antagonismo sobre os receptores de aldosterona.

Alternativa C: INCORRETA. O enalapril é um inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA), que reduz os níveis de angiotensina II e aldosterona indiretamente. Entretanto, ele não é um antagonista direto da aldosterona, como os ARM. Seu efeito é mais global sobre o sistema renina-angiotensina.

Alternativa D: CORRETA. A espironolactona é um antagonista específico dos receptores de mineralocorticoides, bloqueando a ação da aldosterona tanto nos rins quanto no coração. Com isso, reduz retenção hídrica, remodelamento cardíaco e mortalidade. Está presente na terapia quádrupla padrão da ICFEr e tem uso consagrado pelas diretrizes brasileiras e internacionais.

Alternativa E: INCORRETA. A ivabradina é um fármaco que reduz a frequência cardíaca por bloqueio da corrente If no nó sinusal, indicada em pacientes com ritmo sinusal e FC ≥ 70 bpm, mesmo com betabloqueadores. Ela não atua sobre os receptores de aldosterona, e não faz parte da terapia quádrupla padrão – seu uso é complementar e mais específico.

Resposta correta: Alternativa D.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.