Dica do autor: Na prática clínica, quando o paciente de meia-idade ou idoso apresenta déficit neurológico súbito (fraqueza focal, afasia, déficit sensitivo, perda de visão homônima), o primeiro pensamento deve ser acidente vascular cerebral — e o pulo do gato é lembrar que a grande maioria desses eventos é isquêmica. O AVC isquêmico resulta da obstrução aguda de um vaso cerebral, por trombose local sobre aterosclerose, embolia cardíaca (fibrilação atrial é vilã clássica) ou doença das pequenas artérias (lacunares). Já os AVCs hemorrágicos incluem hemorragia intraparenquimatosa e subaracnoide; ambos têm características clínicas e epidemiológicas distintas e representam parcela menor dos casos. No atendimento inicial o importante é diferenciar rapidamente isquemia de sangramento com tomografia sem contraste — porque o manejo diverge: trombólise e trombectomia para isquemia selecionada, controle pressórico e medidas neurocríticas para hemorragia. Em termos de prevalência, cerca de 4 em cada 5 AVCs são isquêmicos, portanto quando bate o sinal de “déficit neurológico súbito” a chance a priori é muito maior de ser isquemia do que hemorragia.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorragia parenquimatosa (hemorragia intracerebral) é uma causa importante de AVC, frequentemente associada a hipertensão crônica, angiopatia amiloide em idosos ou uso de anticoagulantes. Clinicamente pode apresentar cefaleia intensa, náuseas, vómitos e rebaixamento do nível de consciência com déficit focal, mas em termos de frequência representa uma minoria dos AVCs — não a etiologia mais comum em um homem de 58 anos com déficit súbito.

Alternativa B: CORRETA. Isquêmica. Essa é a resposta certa porque a enorme maioria dos acidentes vasculares cerebrais é isquêmica (trombose arterial, embolia cardíaca, estenose de grandes artérias ou lesão de pequenos vasos). Em um paciente de 58 anos, fatores de risco como hipertensão, diabetes, tabagismo, dislipidemia ou fibrilação atrial tornam a isquemia a causa mais provável de um déficit neurológico súbito. Por isso, bater o olho no cenário clínico e já pensar em exame de imagem urgente para confirmar isquemia vs hemorragia é essencial para guiar terapêutica.

Alternativa C: INCORRETA. Hemorragia subaracnoide (geralmente por rompimento de aneurisma sacular) costuma causar cefaleia súbita e excruciante "a pior dor da vida", rigidez de nuca e alterações rápidas do estado mental. Apesar de importante e com apresentação dramaticamente aguda, também é menos frequente que o AVC isquêmico como causa de déficit neurológico focal isolado em pacientes dessa faixa etária.

Alternativa D: INCORRETA. Farmacoinduzida pode ocorrer — por exemplo, uso excessivo de anticoagulantes ou drogas vasoconstritoras pode precipitar hemorragia ou isquemia — mas isso é uma categoria etiológica específica e relativamente rara comparada às causas vasculares clássicas. Não é a causa mais frequente de AVC em um homem de 58 anos com déficit neurológico súbito.

Resposta: Alternativa B