Dica do autor: O SAAG (Gradiente Albumina Sérica - Albumina do líquido de ascite) é um truque clínico simples, rápido e extremamente útil para distinguir ascites por hipertensão portal da ascite por causas não portal-hipertensivas. Calcula‑se subtraindo a albumina do líquido de ascite da albumina sérica; o ponto de corte prático é 1,1 g/dL. Um SAAG ≥1,1 g/dL indica que a pressão hidrostática capilar do sistema portal está elevada (causas pré‑hepáticas, hepáticas e pós‑hepáticas que geram hipertensão portal), enquanto SAAG <1,1 g/dL aponta para ascite por processo peritoneal ou inflamatório/exsudativo (carcinose peritoneal, tuberculose peritoneal, pancreatite, entre outros). O pulo do gato é entender o mecanismo: no SAAG alto, a diferença de albumina reflete transudação por pressão hidrostática aumentada; no SAAG baixo, a barreira peritoneal está alterada (a albumina do líquido fica mais alta), ou a produção local de líquido supera o efeito do gradiente sérico. Na prática, bater o olho no SAAG ajuda a direcionar exames adicionais (citologia, cultura, CA‑125, ADA, imagem dirigida) e a maneirar a investigação etiológica.

Alternativa A: INCORRETA. Cirose é a causa clássica de ascite por hipertensão portal; nesses casos o SAAG costuma ser ≥1,1 g/dL. O mecanismo é aumento da pressão hidrostática sinusoide e retenção de sódio/água, gerando transudato com baixa albumina relativa no líquido. Portanto, não é esperado SAAG <1,1 na ascite cirrótica estabelecida.

Alternativa B: INCORRETA. Hepatite alcoólica aguda por si só pode não causar ascite significativa a menos que exista doença hepática crônica com hipertensão portal (cirrose alcoólica). Quando há ascite relacionada à doença hepática alcoólica com hipertensão portal, o SAAG tende a ser ≥1,1 g/dL. Assim, como enunciado isoladamente, a alternativa não corresponde a SAAG <1,1.

Alternativa C: CORRETA. A carcinomatose peritoneal causa ascite exsudativa por infiltração e irritação do peritônio, aumento da permeabilidade capilar e produção local de líquido. Nessa situação a albumina do líquido aumenta e a diferença em relação à albumina sérica é menor, resultando em SAAG <1,1 g/dL — exatamente o padrão esperado para causas peritoneais/malignas. É a alternativa que se encaixa com o conceito do gradiente.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência cardíaca direita ou congestiva eleva a pressão venosa central e a pressão hidrostática nas veias esplâncnicas, gerando ascite por transudação com SAAG ≥1,1 g/dL. Muitas vezes o líquido tem proteína mais alta do que na cirrose, mas o gradiente permanece alto, portanto não gera SAAG <1,1.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome de Budd‑Chiari (obstrução do fluxo de saída hepático) provoca hipertensão sinusoide/portal e, consequentemente, ascite com SAAG ≥1,1 g/dL. Assim, não é causa de SAAG baixo.

Resposta: Alternativa C