Dica do autor: No diabetes tipo 2, o pulo do gato é priorizar intervenções que melhorem resistência insulínica e reduzam produção hepática de glicose, ao mesmo tempo que sejam seguras, bem toleradas e não provoquem ganho de peso. A intervenção inicial sempre inclui mudanças no estilo de vida (dieta, atividade física e controle de peso), mas quando há indicação de medicação, a metformina é a droga de primeira linha na grande maioria dos pacientes: ela reduz a gliconeogênese hepática, melhora sensibilidade periférica à insulina, costuma ser neutra em relação ao peso ou até promover leve perda ponderal e tem baixo risco de hipoglicemia quando usada isoladamente. Antes de iniciar, o toque clínico é checar função renal (depuração de creatinina ou eGFR) e orientá-la sobre efeitos gastrointestinais iniciais e ajuste gradual da dose. Em suma: paciente com sobrepeso, hipertensa, sem contraindicações aparentes — bate o olho e sabe: metformina é a escolha inicial padrão.

Alternativa A: INCORRETA. Acarbose é um inibidor da alfa-glicosidase intestinal que atrasa a absorção de carboidratos, reduzindo picos pós-prandiais. É útil como terapia adjuvante em alguns casos, especialmente para controle de hiperglicemia pós-prandial, mas tem eficácia menor no controle global da HbA1c comparada à metformina, além de causar flatulência e diarreia que limitam a adesão. Não é escolha de primeira linha para um paciente com sobrepeso sem contraindicações.

Alternativa B: INCORRETA. Insulina é imprescindível quando há descompensação com hiperglicemia grave, cetose, perda ponderal importante ou em gestantes, e também quando metas não são alcançadas com outras drogas. Em um paciente ambulatorial, sem sintomas severos ou risco imediato, iniciar com insulina não é a abordagem rotineira devido ao risco de ganho de peso, hipoglicemia e necessidade de educação intensiva. Portanto, não é a droga de escolha inicial neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. Glibenclamida (um derivado das sulfonilureias) estimula secreção de insulina pelas células beta. Embora eficaz em reduzir glicemia, tem maior risco de hipoglicemia e promove ganho de peso — efeitos indesejáveis em pacientes com sobrepeso e em idosos. Além disso, outras sulfonilureias de curta ação são preferidas quando essa classe é usada. Hoje em dia não se recomenda glibenclamida como primeira escolha para a maioria dos pacientes.

Alternativa D: CORRETA. Metformina é a droga de escolha inicial para a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2, especialmente aqueles com sobrepeso. Atua reduzindo a produção hepática de glicose e melhorando sensibilidade à insulina, com baixo risco de hipoglicemia isolada, perfil favorável em relação ao peso e boa relação custo-benefício. Deve-se avaliar função renal antes de iniciar e ajustar dose conforme eGFR; iniciar em dose baixa e titular para reduzir efeitos gastrointestinais.

Alternativa E: INCORRETA. Sitagliptina é um inibidor de DPP-4 que aumenta incretinas, promovendo liberação de insulina dependente de glicose. Tem boa tolerabilidade e é neutra quanto ao peso, mas tem efeito glicêmico moderado e custo mais elevado. É frequentemente usada como terapia de segunda linha ou quando metformina é contraindicada/intolerada, não como primeira escolha rotineira em paciente com sobrepeso e sem contraindicações.

Resposta: Alternativa D