Dica do autor: O risco de tromboembolismo venoso (TEV) associado a contraceptivos combinados é uma combinação do efeito do etinilestradiol (principal responsável pelo aumento pró-coagulante) com o perfil do progestogênio presente. O pulo do gato é entender que nem todo progestógeno age igual: alguns (os chamados de 3ª geração e alguns com atividade antiandrogênica) potencializam mais o efeito pró-trombótico do estrogênio do que os de 2ª geração, como o levonorgestrel. No fim das contas, a escolha do progestogênio altera o risco relativo de TEV, embora o risco absoluto permaneça baixo em mulheres sem fatores de risco. Clinicamente, quando há preocupação com risco trombótico (história pessoal ou familiar, obesidade, tabagismo em idosa, imobilização, trombofilia), a opção habitual é favorecer levonorgestrel ou optar por métodos sem estrogênio (DIU liberador de levonorgestrel, implante ou progestágenos isolados), além de aconselhamento e avaliação individualizada.

Alternativa A: INCORRETA. Desogestrel é um progestogênio de terceira geração, e diversos estudos mostraram associação com risco de TEV maior do que os contraceptivos contendo levonorgestrel. Por isso, em quem se preocupa com risco trombótico, desogestrel não é a melhor escolha. Ele tem vantagens em termos de ciclo e melhora de efeitos androgênicos, mas paga esse preço em maior risco relativo de eventos tromboembólicos.

Alternativa B: INCORRETA. Drospirenona tem perfil antiandrogênico e antimineralocorticoide e é frequentemente associada a maior risco de TEV comparada ao levonorgestrel. Apesar de benefícios como menor retenção hídrica e melhora de acne, estudos apontam aumento do risco relativo de trombose; portanto, não é a opção “menos associada” quando esse é o critério principal.

Alternativa C: CORRETA. Levonorgestrel (progestógeno de 2ª geração) é o que historicamente mostra a menor associação com TEV entre os progestogênios das pílulas combinadas. Por isso é a escolha de referência quando o objetivo é minimizar o risco trombótico em usuárias de contraceptivos combinados, sempre lembrando que o estrogênio ainda contribui para o risco e que a escolha depende do perfil da paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Ciproterona (acetato de ciproterona), usado em associação com etinilestradiol em formulações antiandrogênicas, também está ligada a maior probabilidade de TEV do que preparações com levonorgestrel. É eficaz para acne e hirsutismo, mas não é a melhor opção quando o objetivo é reduzir risco tromboembólico.

Alternativa E: INCORRETA. Gestodeno é outro progestógeno de terceira geração com risco de TEV superior ao do levonorgestrel. Embora apresente vantagens na regulação do ciclo e efeitos androgênicos favoráveis, também tem maior associação com eventos tromboembólicos, portanto não é a alternativa com menor risco.

Resposta: Alternativa C