Dica do autor: Nesta questão, o tema central é a conduta apropriada para um pré-escolar com pneumonia e derrame pleural causado por S. pneumoniae. A pneumonia é uma das principais causas de morte em crianças menores de 5 anos e embora diversos estudos apontem que os vírus são os principais agentes etiológicos da pneumonia comunitária na infância, existe uma elevada prevalência de infecções mistas com coinfecção bacteriana em até 50% dos casos, sendo a principal bactéria envolvida o Streptococcus pneumoniae. As pneumonias geralmente são precedidas por um quadro de infecção de vias aéreas superiores, com coriza nasal, tosse e febre. O paciente evolui de forma mais grave, com febre persistente e/ou elevada, prostração, taquipneia, desconforto respiratório e tosse mais produtiva. O derrame pleural parapneumônico é a principal complicação da pneumonia bacteriana, ocorrendo em 7% dos casos de pneumonia na infância e em até 40% dos pacientes hospitalizados por pneumonia. O principal achado clínico é a persistência da febre por mais de 7 dias ou após 48 a 72 horas do início do tratamento antibiótico adequado. Também podem estar presentes dor torácica (com irradiação para ombro ou abdome e piora à inspiração profunda), queda do estado geral, toxemia, piora do desconforto respiratório e alterações de propedêutica pulmonar, como a presença inicial de atrito pleural, que depois evolui com redução do murmúrio vesicular, redução do som vocal e do frêmito toracovocal, macicez à percussão torácica e postura antálgica. A decisão de realizar a toracocentese e a drenagem do derrame pleural está relacionada com o volume do derrame e o estado clínico do paciente. Nesse caso foi realizada a drenagem com saída de cerca de 200 mL de líquido pleural. Além disso foi iniciado o tratamento com penicilina cristalina, que é uma boa opção terapêutica em nosso país já que no Brasil o pneumococo é sensível à penicilina, na maior parte dos casos, sendo o mecanismo de resistência dessa bactéria a alteração das proteínas ligadoras de penicilina. No quarto dia de internação esse paciente mantem febre, apesar de apresentar melhora clínica. A questão traz uma pergunta do dia a dia de enfermaria: o que fazer nesta situação?

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia computadorizada (TC) de tórax pode ser útil em situações de suspeita de complicações ou na busca de causas alternativas para os sintomas, mas substituir o antibiótico para um de espectro mais amplo apenas com base na febre persistente não é a conduta padrão. Não há indicação imediata para cobertura de germes hospitalares neste cenário.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia de tórax pode ser útil para avaliar possíveis complicações, mas a simples associação da ceftriaxona ao esquema não é indicada, uma vez que o S. pneumoniae já foi identificado e é suscetível à penicilina. Além disso, não há indicação de troca do dreno torácico baseado apenas na informação apresentada.

Alternativa C: INCORRETA. Substituir a penicilina por uma cefalosporina de 3ª geração para cobertura de Pseudomonas não é apropriado neste cenário. O resultado da hemocultura mostrou S. pneumoniae, e não há indicação clínica de infecção por Pseudomonas.

Alternativa D: CORRETA. Em crianças com derrame pleural secundário à pneumonia, a febre pode persistir mesmo após vários dias de tratamento adequado. Isso pode ser devido à inflamação residual, e não necessariamente indica falha terapêutica. Portanto, manter a penicilina cristalina é a conduta adequada, desde que o paciente apresente melhora do estado geral.

Alternativa E: INCORRETA. A vancomicina não precisa ser adicionada para sinergismo com a penicilina neste caso. O S. pneumoniae é sensível à penicilina, e a conduta de adicionar um antibiótico adicional geralmente é reservada para situações em que o organismo não é sensível ao tratamento inicial ou há suspeita de uma infecção mista. Se fosse esse o caso, além da persistência da febre o paciente não apresentaria melhora clínica.

Resposta: Alternativa D.