Dica do autor: O quadro descrito — dispneia crônica com piora, ortopneia (piora ao deitar), pletora facial, estase jugular e edema de membros superiores — aponta para obstrução venosa central, classicamente a síndrome da veia cava superior (SVCS). Na prática, o pulo do gato é reconhecer que esses sinais refletem compressão ou invasão da porção mediastinal que drena a cabeça, pescoço e membros superiores. Em adultos com história de tabagismo importante a principal suspeita é neoplasia mediastinal ou broncopulmonar (tumor de pulmão, linfoma, metástase) comprimindo a VCS. O exame mais adequado precisa visualizar o mediastino, calibre vascular e relação com estruturas adjacentes: a tomografia computadorizada de tórax com contraste é o padrão inicial e mais informativo para confirmar o diagnóstico, avaliar o nível e a causa da obstrução e planejar condutas (biópsia guiada, radioterapia, stent venoso ou cirurgia). Radiografia simples ajuda como triagem, ecocardiograma avalia mais o coração do que lesões mediastinais centrais, e ultrassonografia/doppler dos membros superiores é pouco sensível para obstrução venosa central.

Alternativa A: INCORRETA. Ultrassonografia com doppler venoso dos membros superiores identifica tromboses venosas periféricas (trombose de veias axilares/braquiais), mas tem alcance limitado no diagnóstico de obstrução central como a da veia cava superior. Não permite avaliar massa mediastinal, adenomegalia ou compressão extrínseca da VCS. É exame complementar em casos suspeitos de trombose isolada de membro superior, porém aqui os sinais clínicos sugerem compressão central — o doppler não é o exame mais adequado para direção da investigação.

Alternativa B: INCORRETA. Ecocardiografia transtorácica pode ser útil para avaliar função ventricular, valvas e presença de derrame pericárdico, além de suspeitar em alguns casos de hipertensão pulmonar, mas não é capaz de delinear adequadamente massas mediastinais ou a anatomia da veia cava superior. Em suma, pode excluir causas cardíacas de congestão venosa, mas não confirma ou caracteriza a compressão/obstrução venosa mediastinal que é a hipótese principal no caso apresentado.

Alternativa C: CORRETA. Tomografia computadorizada de tórax (preferencialmente com contraste venoso) é o exame de escolha para investigar suspeita de síndrome da veia cava superior ou qualquer compressão mediastinal. A TC mostra massa mediastinal, linfonodomegalia, grau e nível da obstrução da VCS, trombo intraluminal e extensões pleuropulmonares; informa também opções terapêuticas e orienta biópsia ou drenagem. Em um fumante de 40 maços/ano com sinais de congestão venosa superior, a TC torácica é o passo certo para confirmar a etiologia e planejar manejo.

Alternativa D: INCORRETA. Radiografia de tórax é um exame inicial rápido que pode mostrar alargamento do mediastino ou lesão pulmonar evidente, mas tem sensibilidade e especificidade limitadas para definir obstrução da VCS ou caracterizar massas mediastinais. Pode ser um primeiro rastreio, mas não é o exame mais adequado para completar a investigação diante do quadro sugestivo de compressão venosa central — é insuficiente para planejamento diagnóstico-terapêutico.

Resposta: Alternativa C