Dica do autor: No tratamento do diabetes mellitus tipo 2, a escolha do segundo agente não deve considerar apenas a capacidade de reduzir a hemoglobina glicada. Em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, como ocorre após um infarto agudo do miocárdio, deve-se priorizar uma classe que tenha demonstrado benefício cardiovascular, independentemente do efeito puramente glicêmico. Nesse contexto, os agonistas do receptor de GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado, como liraglutida, semaglutida e dulaglutida, reduzem a ocorrência de eventos cardiovasculares adversos maiores em indivíduos com DM2 e elevado risco cardiovascular. Além disso, promovem redução da hemoglobina glicada com baixo risco de hipoglicemia e, em geral, favorecem perda ponderal. Os inibidores de SGLT-2 também possuem papel fundamental na proteção cardiovascular e cardiorrenal e podem ser empregados em indivíduos com doença cardiovascular aterosclerótica; entretanto, apresentam destaque particular quando coexistem insuficiência cardíaca ou doença renal crônica. Assim, diante de doença aterosclerótica manifesta, sem insuficiência cardíaca ou doença renal descritas, os agonistas de GLP-1 constituem uma escolha especialmente apropriada. Essa abordagem está alinhada às recomendações contemporâneas da Sociedade Brasileira de Diabetes e a grandes estudos de desfechos cardiovasculares, como LEADER, SUSTAIN-6 e REWIND.

Alternativa A: INCORRETA. Os inibidores da dipeptidil peptidase-4, como sitagliptina e linagliptina, apresentam boa tolerabilidade, baixo risco de hipoglicemia e efeito moderado sobre a hemoglobina glicada. Entretanto, os principais estudos de segurança cardiovascular dessa classe demonstraram, de maneira geral, neutralidade cardiovascular, sem redução consistente dos principais eventos ateroscleróticos. Portanto, diante de uma paciente com IAM prévio, existem opções com benefícios cardiovasculares mais bem estabelecidos.

Alternativa B: INCORRETA. As sulfonilureias são eficazes para redução da glicemia e da hemoglobina glicada, porém podem provocar hipoglicemia e ganho de peso. Além disso, não oferecem o benefício cardiovascular adicional demonstrado por classes mais modernas. Em uma paciente com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, não constituem a escolha preferencial quando há disponibilidade de medicamentos com comprovada redução de eventos cardiovasculares.

Alternativa C: CORRETA. Os agonistas dos receptores de GLP-1 constituem uma opção particularmente adequada para pacientes com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida. Fármacos específicos da classe demonstraram redução de eventos cardiovasculares maiores em ensaios clínicos, além de proporcionarem adequado controle glicêmico, baixo risco de hipoglicemia e benefício sobre o peso corporal. Como a paciente já apresentou IAM e não há descrição de insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, essa classe apresenta excelente adequação ao perfil clínico apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Os inibidores de SGLT-2 também possuem benefícios cardiovasculares e renais importantes e são uma opção válida em indivíduos com DM2 e doença cardiovascular estabelecida. Seu benefício é particularmente expressivo na prevenção e no tratamento da insuficiência cardíaca e na redução da progressão da doença renal crônica. Entretanto, na situação apresentada, em que o elemento predominante é a doença cardiovascular aterosclerótica decorrente de IAM prévio, sem insuficiência cardíaca ou nefropatia mencionadas, a alternativa que melhor direciona o tratamento para redução de eventos ateroscleróticos é a utilização de um agonista do receptor de GLP-1. Vale lembrar que, na prática clínica contemporânea, GLP-1 RA e SGLT-2i podem ser considerados conforme o perfil cardiovascular, renal, metabólico e as características individuais do paciente.

Resposta: Alternativa C