Dica do autor: Granuloma com necrose caseosa é o sinal histológico clássico de infecção por micobactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis: é o resultado da resposta imune celular (predominantemente Th1) com formação de macrófagos epiteloides, células gigantes do tipo Langhans e necrose central acinzentada, homogênea e friável — a chamada caseificação. Clinicamente, quando há sintomas constitucionais (perda de peso, sudorese noturna, febre) e linfadenomegalia mediastinal, o pulo do gato é pensar em tuberculose ganglionar como principal hipótese de processo granulomatoso com caseificação. Bater o olho no padrão histológico já abre a porta para pesquisar bacilos via extensão: baciloscopia, cultura e amplificação molecular (quando disponível) para confirmar e guiar tratamento. Fique ligado que nem todo granuloma caseoso é 100% exclusivo de tuberculose, mas, no contexto epidemiológico e clínico descrito, é a hipótese mais provável.

Alternativa A: INCORRETA. Linfoma não-Hodgkin costuma provocar substituição da arquitetura ganglionar por proliferação neoplásica de linfócitos ou células imaturas, sem formar granulomas caseosos típicos. Sintomas B-sim (febre, perda ponderal, sudorese) podem ocorrer, mas o exame anatomopatológico mostraria células malignas, mitoses aumentadas e imunofenótipo compatível com linfoma — não o quadro de granuloma caseoso descrito.

Alternativa B: CORRETA. Tuberculose ganglionar (tuberculose extrapulmonar em linfonodos) é a principal causa de granuloma com degeneração caseosa, especialmente quando associada a sintomas sistêmicos e linfadenomegalias mediastinais. A presença de necrose caseosa junto a células epitelioides e células gigantes é praticamente o cartão de visita patológico da infecção por Mycobacterium tuberculosis nesse contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Doença da arranhadura do gato (Bartonella henselae) provoca linfadenite granulomatosa, geralmente em crianças ou jovens com história de arranhão/contato com gato; o padrão histológico tende a mostrar granulomas com áreas de necrose em “estrela” (necróticos focalizados) e microabscessos neutrofílicos, não a clássica necrose caseosa difusa típica de tuberculose. Além disso, o contexto epidemiológico e a topografia mais comum (cervical/axilar) ajudam a diferenciar.

Alternativa D: INCORRETA. Câncer de pulmão pode provocar metástase para linfonodos e necrose tumoral, mas o padrão histológico é de células neoplásicas e não de granuloma caseoso. A necrorse associada a tumor tem aspecto diferente e, na biópsia, o que se encontra são células tumorais, citologia atípica e marcadores imuno-histoquímicos, não a tríade granulomatosa típica da tuberculose.

Alternativa E: INCORRETA. Doença de Castleman é uma hiperplasia linfonodal benigno-proliferativa (forma unicêntrica ou multicêntrica) com achados como atipia folicular, vasos hialinizados e padrão angiofolicular ou plasmocítico, sem formação de granulomas caseosos. Clinicamente pode causar linfadenopatia e sintomas sistêmicos, mas o padrão anatomopatológico difere nitidamente do descrito.

Resposta: Alternativa B