Dica do autor: Estamos diante de um quadro que bate o olho com cefaleia em salvas (cluster): dor hemicraniana, oftálmica/periocular, de início abrupto e intensa, acompanhada de sinais autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, congestão ou rinorreia, injeção conjuntival, ptose/mioses). A fisiopatologia não é puramente vascular como se pensava antigamente: hoje a ideia é de um gerador hipotalâmico que ativa o reflexo trigeminal-autonômico, promovendo liberação de vias trigeminais e ativação do sistema parassimpático craniano com alterações vasculares secundárias. No atendimento agudo, o pulo do gato é tratar rápido para abortar a crise: oxigênio a alto fluxo por máscara sem reinalação e triptanos (subcutâneo ou intranasal) são as medidas de primeira linha. Para profilaxia, verapamil em altas doses é o padrão ouro; cursos curtos de corticosteroide podem ser usados como terapia de transição, mas não substituem o tratamento agudo. Importante: não há sinais focais neurológicos segmentares nem rigidez de nuca no típico; se houver alteração neurológica persistente ou apresentação atípica, não hesite em neuroimagem.

Alternativa A: CORRETA. Historicamente a cefaleia em salvas foi descrita como um problema vascular/vasomotor, e de fato alterações vasculares fazem parte do quadro. Atualmente sabemos que o mecanismo envolve sobretudo ativação hipotalâmica com ativação do reflexo trigeminal-autonômico, mas isso resulta também em respostas vasomotoras locais. Logo, dizer que há uma origem vascular/vasomotora é aceitável no sentido clínico didático.

Alternativa B: CORRETA. O oxigênio a alto fluxo é, de fato, terapia de primeira linha no ataque agudo: administração de O2 com máscara sem reinalação, por cerca de 15 minutos, costuma abortar muitas crises. O fluxo recomendado nas diretrizes costuma ficar entre 10–15 L/min (alguns protocolos eficazes usam 7–12 L/min); na prática, fluxos ao redor de 8 L/min podem ser úteis se a máscara e a técnica forem adequadas, embora o ideal seja garantir 100% de FiO2 com máscara de não reinalação a maiores fluxos.

Alternativa C: INCORRETA. Dexametasona EV como “melhor opção” para tratar a crise aguda está fora de sintonia com o que se faz: corticosteroides são utilizados como terapia de transição para encurtar o período de salvas (p.ex. prednisone em pulso oral ou curtos ciclos), mas não são primeira escolha para abortamento imediato. O tratamento agudo de eleição é oxigênio a alto fluxo e triptanos (sumatriptano SC ou zolmitriptano intranasal). Dexametasona IV pode ter papel em situações específicas, mas não é a melhor opção única para o ataque.

Alternativa D: CORRETA. O quadro clássico apresenta sinais autonômicos ipsilaterais, destacando rinorreia/obstrução nasal e alterações pupilares/ptose. Na maioria dos casos a alteração pupilar é miose associada a ptose (síndrome de Horner parcial), mas o ponto chave é a presença de sinais autonômicos homolaterais (como rinorreia) ao lado da dor intensa. Então reconhecer rinorreia como parte do quadro está correto; a menção específica de alteração pupilar lembra esse componente autonômico.

Alternativa E: CORRETA. A intensidade da dor em salvas costuma ser extrema — muitos pacientes descrevem como a pior dor já sentida, com caráter lancinante/excruciante e impacto funcional imediato. Esse é um achado clássico que ajuda a diferenciar de outras cefaleias.

Resposta: Alternativa C