Dica do autor: Numa pessoa idosa com quadro depressivo crônico associado a perda de peso, insônia de início e manutenção e preocupação explícita com preservação da libido, o pulo do gato é escolher uma droga que trate tanto o humor quanto os sintomas vegetativos (sono e apetite), minimizando efeitos sexuais e cardiovasculares. Entre os antidepressivos, diferentes classes têm perfis bem distintos: os ISRS e os IRSN costumam causar disfunção sexual e, no caso dos IRSN, podem elevar a pressão arterial; os tricíclicos têm forte efeito anticolinérgico e risco de hipotensão postural e arritmias em idosos; a mirtazapina, por sua vez, é sedadora em doses baixas, aumenta apetite e peso e tem baixo impacto sobre a função sexual — características que a tornam especialmente apropriada para um idoso magro, insone e preocupado com libido. Além disso, é importante avaliar interações e comorbidades: ele já faz uso de losartana e hidroclorotiazida, é hipertenso e tem risco aumentado de efeitos adversos anticolinérgicos e cardiovasculares com certas drogas. Resumindo: pense em eficácia antidepressiva, perfil sedativo/orexígeno e menor risco de afetar libido — daí a escolha pela mirtazapina.

Alternativa A: INCORRETA. Citalopram é um ISRS eficaz para depressão, mas tem duas desvantagens importantes aqui: causa disfunção sexual com frequência (que é a preocupação principal do paciente) e, em idosos, aumenta o risco de hiponatremia. Além disso, em doses elevadas pode prolongar o intervalo QT, o que exige cautela em pacientes com polifarmácia. No contexto desse paciente — idoso, magro, com insônia e preocupação com libido — o citalopram não é a melhor escolha inicial.

Alternativa B: CORRETA. Mirtazapina é a opção mais adequada: tem efeito sedativo (ajuda a insônia inicial e de manutenção, especialmente em doses baixas), estimula apetite e promove ganho de peso (contrapondo a perda de 3 kg), e apresenta baixa taxa de disfunção sexual comparada aos ISRS/IRSN — ponto-chave para um paciente que resiste ao tratamento por medo de queda da libido. Em idosos, cuidado com sedação excessiva e hipotensão postural, mas no balanço de riscos e benefícios aqui, o perfil da mirtazapina atende melhor às necessidades clínicas e à queixa do casal.

Alternativa C: INCORRETA. Amitriptilina é um tricíclico com potente efeito anticolinérgico, sedativo e cardiotóxico em doses mais altas; em idosos aumenta muito o risco de boca seca, constipação, retenção urinária, confusão, quedas por hipotensão ortostática e arritmias. Embora possa ajudar sono e eventualmente aumentar apetite, seu risco-benefício é desfavorável neste paciente hipertenso e idoso — não é escolha adequada como primeira linha.

Alternativa D: INCORRETA. Venlafaxina é um antidepressivo eficaz, mas como IRSN pode elevar a pressão arterial em doses moderadas/altas — ponto preocupante em paciente com hipertensão, mesmo em uso de losartana e hidroclorotiazida. Além disso, venlafaxina costuma causar disfunção sexual semelhante aos ISRS. Não é a melhor opção quando a preservação da libido e o controle pressórico são prioridades.

Resposta: Alternativa B