Nível de dificuldade: fácil
Dica do professor: Paciente em questão com quadro clínico sugestivo de colecistite, com sinal de Murphy (dor à palpação profunda no ponto cístico à inspiração profunda ) e com achados de processo inflamatório na vesícula pelo USG. Os primeiros passos perante um caso de colecistite aguda se fundamentam em medidas de suporte clínico: (1) Internação hospitalar; (2) Hidratação venosa; (3) Analgesia; (4) Dieta zero; (5) Antibioticoterapia parenteral. O tratamento definitivo é cirúrgico, através de colecistectomia. A via preferencial é a laparoscópica. Como regra, todo paciente com alguma suspeita de coledocolitíase, submetido à colecistectomia, deve ser submetido a uma colangiografia transoperatória durante o procedimento, mesmo nos casos já tratados com papilotomia endoscópica (neste caso, a colangiografia transoperatória é realizada como exame de controle...). Em todo paciente que será submetido à cirurgia de colecistectomia, por qualquer motivo, devemos avaliar a possibilidade de coledocolitíase associada, de modo que, se esta possibilidade for alta, um exame de imagem da via biliar principal possa ser indicado. Caso este exame seja positivo, a coledocolitíase deverá ser tratada no mesmo procedimento! Pois bem, alguns serviços indicam uma colangiografia peroperatória em todos os pacientes de forma rotineira. A literatura mostra que o rendimento dessa estratégia está em torno de 7%, ou seja, cerca de 7% dos pacientes, de forma geral, apresentarão um exame positivo. Ora, isso quer dizer que a imensa maioria dos pacientes (93%) não precisava do exame. Logo, em geral os serviços de cirurgia atuais têm preferido uma estratégia “seletiva”, isto é, avalia-se no pré-operatório o risco de coledocolitíase associada, e a colangiografia é realizada somente quando este risco for significativo. Existem parâmetros utilizados para estratificar o risco de coledocolitíase no pré-operatório de colecistectomia. Existe controvérsia na literatura, com os livros de referência valorizando muitos parâmetros em comum, porém, sempre há divergências. A seguir, um apanhado dos principais fatores de risco citados: 1. Antecedente de icterícia, pancreatite e/ou colangite; 2. Alterações no hepatograma, principalmente aumento de FAL e GGT; 3. Via biliar principal dilatada (> 10 mm) em USG pré-operatório, ou demonstração de cálculos em seu interior; 4. Ducto cístico dilatado (> 5 mm), ou com calibre superior ao do menor cálculo vesicular observado; 5. Evidência prévia de colelitíase (ex.: cólica biliar, cálculos visualizados em USG prévia), porém, ausência de cálculos no interior da vesícula durante o procedimento; 6. Presença de cálculo multifacetado único no interior da vesícula; 7. Cálculos palpáveis na via biliar principal durante a cirurgia; 8. Suspeita de lesão iatrogênica do colédoco durante a cirurgia ou necessidade de verificar com precisão a anatomia (ex.: realização de cirurgia com derivação biliodigestiva prévia, como uma gastrectomia com reconstrução à BII); 9. História de colecistite aguda (controverso).
Alternativa correta: letra D