Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro clássico de insuficiência pancreática crônica em um paciente com história longa de etilismo e tabagismo. Na pancreatite crônica o quadro costuma ser de dor epigástrica/mesogástrica intermitente, perda de peso por má absorção e diarreia volumosa esteatorreica — as fezes são volumosas, oleosas e de difícil controle. Ao longo do tempo pode surgir diabetes por falência das ilhotas pancreáticas. Importante: amilase e lipase frequentemente normalizam na doença crônica — só aumentam na fase de agudização. Exames de imagem simples, como ultrassom, podem não mostrar as alterações clássicas do pâncreas (calcificações, ducto pancreático dilatado); tomografia ou ressonância são melhores. GGT elevada e padrão de uso de álcool ajudam a fechar o raciocínio. Em resumo: dor abdominal crônica + diarreia volumosa (sugestiva de esteatorreia) + emagrecimento + diabetes de instalação posterior em etilista = pensar em pancreatite crônica.

Alternativa A: CORRETA. Pancreatite crônica é a melhor explicação para o conjunto dos achados. A dor mesogástrica crônica intermitente, a diarreia volumosa compatível com má absorção de gordura, o emagrecimento e a diabetes de difícil controle encaixam com insuficiência exócrina e endócrina do pâncreas. O histórico de consumo crônico de álcool e tabagismo são fatores de risco estabelecidos. Amilase e lipase podem estar normais na fase crônica; portanto, níveis normais não excluem a doença. Ultrassom pode não mostrar alterações específicas — por isso a ausência de achados pancreáticos ao US não afasta o diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Estrongiloidíase pode causar diarreia crônica e emagrecimento, mas costuma vir acompanhada de eosinofilia no hemograma e história epidemiológica que sugira contato com solo contaminado; formas graves ocorrem em imunossuprimidos. Aqui não há eosinofilia marcante nem outros sinais sugestivos, e o quadro de diabetes de aparecimento associado à má absorção gordurosa e ao consumo crônico de álcool torna essa hipótese menos provável. Além disso, fezes volumosas e esteatorreicas são mais típicas de insuficiência pancreática do que de strongyloides.

Alternativa C: INCORRETA. Doença celíaca pode causar diarreia crônica, perda ponderal e alterações hepáticas discretas, mas costuma se manifestar mais cedo, com anemia ferropriva (VCM tipicamente baixo) e achados sorológicos específicos. O paciente tem VCM normal e apresenta forte história de etilismo e diabetes de recente aparecimento, o que casa melhor com pancreatopatia. Além disso, a diarreia da doença celíaca raramente é tão nitidamente esteatorreica como na insuficiência exócrina pancreática.

Alternativa D: INCORRETA. Doença de Crohn pode provocar dor abdominal crônica, emagrecimento e diarreia, e o tabagismo é fator de risco; contudo, costuma apresentar sinais inflamatórios, sangue nas fezes em muitos casos, lesões segmentares no trânsito intestinal e alterações endoscópicas. A diarreia volumosa e esteatorreica e a associação com diabetes de início mais tardio tornam Crohn menos compatível com este quadro clínico — além disso, o padrão enzimático (amilase/lipase normais) e a elevação de GGT pela história alcoólica apontam mais para pâncreas do que para doença inflamatória intestinal.

Alternativa E: INCORRETA. Adenocarcinoma de cólon merece sempre atenção quando há história familiar, mas o quadro típico de câncer colônico inclui alteração do hábito intestinal com sangue oculto ou visível, anemia ferropriva progressiva e, muitas vezes, sinais de obstrução dependendo do local. Aqui predominam diarreia volumosa tipo esteatorreica, emagrecimento e diabetes, sem sinais claros de sangramento intestinal ou anemia microcítica, o que afasta o câncer de cólon como primeira hipótese.

Resposta: Alternativa A