Dica do autor: Quando o paciente acorda com alteração súbita do estado mental e sinais neurológicos focais, o primeiro pensamento deve ser evento cerebrovascular agudo até prova em contrário. O exame neurológico capta topografia: sinais de distração direito-esquerda, agnosia digital, acalculia e agrafia sugerem acometimento do hemisfério dominante (síndromes corticais), enquanto a hemiparesia e paralisia facial apontam para comprometimento motor cortico-subcortical. Tomografia de crânio sem contraste é ótima para excluir hemorragia, mas tem sensibilidade limitada para isquemia aguda nas primeiras horas — o infarto isquêmico precoce pode não aparecer ou pode haver achados antigos que não explicam um quadro clínico novo. Encefalopatias metabólicas tendem a causar alterações difusas, muitas vezes com rebaixamento do nível de consciência e sinais bilaterais, raramente produzem um quadro tão focalizado. A punção lombar tem indicação bem precisa (suspeita de infecção do SNC, hemorragia subaracnóidea com TC normal em janela tardia ou investigação de certas causas inflamatórias), não sendo exame de primeira linha diante de um déficit focal agudo sem sinais meníngeos ou quadro infeccioso.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que todos os achados são explicáveis pela lesão isquêmica antiga é forçar a barra. Lesão crônica à tomografia pode causar déficits residuais, mas o contexto clínico de início agudo ("acordou confuso e esquisito") com sinais corticais e motores sugestivos de novo comprometimento não casa com apenas uma sequela pré-existente. Além disso, a tomografia mostrou uma área hipodensa compatível com lesão antiga — ou seja, já esperada — mas isso não exclui uma nova isquemia que ainda não aparece no TC.

Alternativa B: INCORRETA. Encefalopatia metabólica costuma provocar alteração global do nível de consciência, confusão difusa, alteração do comportamento, e sinais neurológicos generalizados ou multifocais, muitas vezes bilaterais, sem topografia cortical tão bem definida. Sinais como agrafia, acalculia, agnosia digital e afasia motora são muito sugestivos de comprometimento focal cortical e não são típicos de uma encefalopatia puramente metabólica.

Alternativa C: CORRETA. O quadro é mais compatível com nova lesão isquêmica. Paciente idoso com fatores de risco vascular e início agudo de déficits focais: isso bate com AVC isquêmico agudo. TC simples pode mostrar apenas lesão antiga ou até ser normal nas primeiras horas do infarto; por isso, a avaliação clínica tem peso enorme e exames complementares mais sensíveis (ressonância com DWI ou angiotomografia/TC de perfusão) são indicados quando suspeita de AVC isquêmico. Em sumo: não se deixe enganar pela área hipodensa antiga — o pulo do gato é que isquemia recente pode não aparecer no TC precoce.

Alternativa D: INCORRETA. A punção lombar não é indicada rotineiramente nesse contexto. Ela é útil quando se suspeita meningite/encefalite, hemorragia subaracnóidea com TC negativa ou doenças inflamatórias/infecciosas específicas. Aqui há forte indicação clínica de evento vascular focal agudo; prioriza-se neuroimagem vascular adicional e investigação de reperfusão/trombólise quando cabível, e não PL inicial.

Resposta: Alternativa C