Dica do autor: O manejo do câncer gástrico localmente avançado tem dois pilares: controle local-cavitário com cirurgia adequada e tratamento sistêmico para doença micrometastática. Quando há comprometimento do estômago distal, a ressecção subtotal, quando tecnicamente possível, alcança resultados oncológicos equivalentes à gastrectomia total, com menor morbidade e melhor qualidade de vida. A linfadenectomia D2 é o padrão em centros especializados porque melhora o estadiamento e a sobrevida em pacientes resecáveis, desde que realizada por equipes experientes. A quimioterapia neoadjuvante (ou perioperatória) é indicada em tumores T2 ou mais, ou com comprometimento ganglionar clínico: seu objetivo é reduzir a carga tumoral, aumentar a taxa de ressecção R0, tratar micrometástases iniciais e permitir avaliação da resposta biológica ao tratamento. Tumores do tipo difuso/anel de sinete têm comportamento infiltrativo e tendência a apresentação mais disseminada; embora a resposta à quimioterapia possa ser menor em alguns casos, a estratégia multimodal permanece recomendada para doença locorregional avançada. Em suma: para um tumor distal, ressecável, com linfonodos regionais suspeitos, o pulo do gato é começar com quimioterapia neoadjuvante e, em seguida, realizar gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 visando R0.

Alternativa A: CORRETA. Essa é a conduta apropriada para tumor gástrico distal localmente avançado com linfonodos regionais: quimioterapia neoadjuvante (perioperatória) para downstaging e tratamento sistêmico precoce, seguida de gastrectomia subtotal quando margem segura for possível. A linfadenectomia D2 completa o tratamento cirúrgico, garantindo melhor estadiamento e maior probabilidade de controle locorregional e sobrevida, se feita por equipe treinada.

Alternativa B: INCORRETA. Gastrectomia total seguida de quimioterapia não é a melhor escolha inicial para um tumor compatível com localização distal e ressecável com margem adequada: a subtotal preserva função e tem desfechos oncológicos semelhantes. Além disso, quando há suspeita de comprometimento ganglionar clinicamente significativo, o tratamento sistêmico pré-operatório (neoadjuvante) é indicado para aumentar as chances de R0 e tratar micrometástases; esquematizar a quimioterapia apenas no pós-operatório perde essa janela terapêutica.

Alternativa C: INCORRETA. Realizar apenas gastrectomia subtotal com D1 e sem adjuvância é insuficiente. D1 retira menos estações ganglionares que a D2, comprometendo estadiamento e controle locorregional. Além disso, não oferecer tratamento sistêmico complementar (neoadjuvante ou adjuvante) em tumor com acometimento ganglionar clinicamente suspeito coloca o paciente em maior risco de recidiva sistêmica. Em resumo: tanto a extensão da linfadenectomia (D2) quanto a terapia sistêmica adequada fazem parte do padrão para doença locorregional avançada.

Alternativa D: INCORRETA. Gastroduodenopancreatectomia (procedimento tipo Whipple) é indicada para tumores periampulares, de cabeça de pâncreas ou parte proximal do duodeno, não para lesões primárias do antro gástrico quando a ressecção segmentar (subtotal) é suficiente. O Whipple traz morbidade bem maior e não confere benefício oncológico neste cenário.

Resposta: Alternativa A