Dica do autor: Na prática clínica o ponto-chave é identificar o estágio da demência e tratar conforme a gravidade. Paciente com declínio cognitivo crônico, comprometimento progressivo das atividades instrumentais da vida diária e MMSE em torno de 19 (com escolaridade de 10 anos) tipicamente se encontra em um quadro de demência leve a moderada. Nessa fase, os inibidores da colinesterase (donepezila, rivastigmina, galantamina) são o tratamento inicial de escolha: melhoram sintomas cognitivos, funcionais e comportamentais em curto e médio prazo e podem atrasar a progressão clínica em alguns meses. A memantina (antagonista NMDA) tem indicação principal para demência moderada a grave e não mostra benefício robusto em demências leves como terapia isolada; a associação anticolinesterásico + memantina é considerada quando há demência moderada a grave ou resposta clínica subótima, não como tratamento inicial rotineiro. Sintomas comportamentais agudos (agitação, agressividade) exigem priorizar intervenções não farmacológicas e só recorrer a antipsicóticos quando há risco de dano para o paciente ou terceiros, usando a menor dose e monitorando efeitos adversos (aumentam risco de queda, AVC e mortalidade em idosos com demência). Por fim, sempre avaliar causas reversíveis de piora (delirium, TSH, deficiência de B12, medicações), cuidado com bradicardia e síncope ao prescrever anticolinesterásicos, e envolver cuidadores no plano terapêutico.

Alternativa A: CORRETA. Anticolinesterásicos são a primeira linha para demência leve a moderada. Neste caso, com MMSE ~19 e perda de instrumentos da vida diária, a conduta inicial apropriada é iniciar um inibidor da acetilcolinesterase (ex.: donepezila, rivastigmina ou galantamina), titulação progressiva e acompanhamento clínico. Benefícios esperados: melhora cognitiva modesta, estabilização funcional por meses e possível redução de sintomas neuropsiquiátricos leves. Atenção a efeitos colaterais (náuseas, vômitos, diarréia, bradicardia) e contraindicações (bloqueio atrioventricular significativo, obstrução urinária grave, asma brônquica instável).

Alternativa B: INCORRETA. A combinação de anticolinesterásico + memantina é indicada principalmente em demência moderada a grave para ganho adicional sobre a função global. Em demência leve (ou ainda moderada inicial) não há evidência consistente de que iniciar já com a associação traga benefício superior e expõe o idoso a mais medicamentos e potenciais interações. Portanto, não é a conduta inicial rotineira aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Memantina isolada é indicada para demência moderada a grave, especialmente quando há intolerância aos anticolinesterásicos ou em estágio avançado. Em fases iniciais ou leves, memantina não é tratamento de escolha e não substitui os inibidores da colinesterase.

Alternativa D: INCORRETA. Neurolépticos (antipsicóticos) só devem ser usados em demência quando há sintoma comportamental grave com risco de dano imediato e quando medidas não farmacológicas falharam. Seu uso crônico aumenta risco de efeitos adversos sérios (sedação, queda, AVC, aumento da mortalidade). No caso apresentado, os sintomas comportamentais parecem manejáveis e não justificam antipsicótico como tratamento inicial da demência.

Alternativa E: INCORRETA. A associação memantina + neuroléptico combina duas abordagens que aqui não são indicadas como primeira linha: memantina não é apropriada para demência leve e neurolépticos só para agitação/risco grave. Além disso, expõe a paciente a riscos farmacológicos desnecessários.

Resposta: Alternativa A