Dica do autor: O quadro descrito — idosa, tabagista, uso crônico de AINE, dor abdominal aguda com sinais de peritonite generalizada e choque séptico — bate com perfuração de viscério oco, sendo a úlcera péptica perfurada a principal hipótese. O pulo do gato é reconhecer fatores de risco (AINEs, idade avançada, tabagismo) e lembrar que perfuração leva a peritonite química seguida de contaminação bacteriana, rápida evolução para choque e sepse se não tratada. O manejo prioritário é a ressuscitação (controle das vias aéreas, reposição volêmica, correção de distúrbios metabólicos), antibioticoterapia empírica de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios, e cirurgia de urgência. A técnica cirúrgica de escolha em emergência é a sutura simples da perfuração com interposição do epíplon (patch de Graham), associada a lavagem peritoneal; cirurgia por videocirurgia só é indicada em pacientes hemodinamicamente estáveis e com experiência disponível. Cirurgias definitivas para doença péptica ácida (vagotomia, piloroplastia, vagotomia troncular) perderam papel na urgência, sobretudo em idosos com comorbidades — preferimos reparar e tratar a etiologia (H. pylori, retirar AINEs) no pós-operatório.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a videocirurgia permita ulcerorrafia e seja usada em centros experientes, esta paciente está instável (hipotensão, taquicardia, má perfusão, confusão) e com peritonite franca: nesses casos a laparotomia aberta é a via preferencial para rápida exploração, controle da fonte e lavagem. Além disso, realizar vagotomia troncular em situação de urgência e em idosa com comorbidades não é recomendado — a tendência atual é reparar a perfuração e tratar a doença ulcerosa de forma conservadora e eletiva após recuperação.

Alternativa B: CORRETA. Úlcera péptica perfurada é a hipótese mais compatível com quadro e fatores de risco. Em paciente com choque e peritonite generalizada a abordagem é laparotomia exploradora, controle da fonte com ulcerorrafia (suturas + patch de epíplon/Graham) e lavagem ampla do abdome, além de antibioticoterapia e ressuscitação. Essa conduta corrige a evolução aguda, reduz mortalidade e evita procedimentos definitivos desnecessários na emergência.

Alternativa C: INCORRETA. Isquemia intestinal costuma apresentar dor intensa desproporcional ao exame inicial, fatores como fibrilação, tromboembolismo ou doença aterosclerótica, além de alterações na imagem que sugerem falta de perfusão mesentérica; o manejo é ressecção das alças necróticas e controle hemodinâmico. O padrão clínico e o histórico de uso crônico de AINEs apontam mais para perfuração de úlcera do que para isquemia; além disso, em paciente instável a videolaparoscopia não é a melhor via inicial para controle de abdome perfurativo extenso.

Alternativa D: INCORRETA. Diverticulite perfurada com peritonite fecal (Hinchey III/IV) pode exigir colectomia com colostomia (por exemplo, Hartmann) em urgência, mas a apresentação clássica envolve dor em quadrante inferior esquerdo, história de doença diverticular e fatores diferentes do caso apresentado. O uso crônico de AINEs e o perfil do quadro tornam a úlcera péptica perfurada a hipótese principal; além disso, a conduta cirúrgica para úlcera perfurada não é colectomia.

Resposta: Alternativa B