Dica do autor: O quadro descrito é típico de uma fístula/escape duodenal pós-úlcera perfurada reparada: drenagem com bile e débito alto (800 ml/dia) nas primeiras 48 horas. O pulo do gato aqui é entender que, na ausência de piora clínica (septicemia, peritonite, instabilidade hemodinâmica ou obstrução distal), a conduta inicial é conservadora e voltada para controlar perdas, prevenir complicações e permitir que o defeito cicatrize espontaneamente. Isso inclui manutenção de dreno para escoamento controlado, jejunostomia ou sondas só em situações selecionadas, correção rigorosa do volume e dos eletrólitos, antibioticoterapia se houver contaminação ou infecção documentada, e suporte nutricional. Quando a fístula tem débito elevado (> 500 ml/dia), a nutrição enteral tende a aumentar o fluxo intestinal e a saída da fístula; por isso, a nutrição parenteral total é a melhor estratégia inicial para promover repouso intestinal e reduzir a perda pela fístula. Reoperação precoce para tentar ressuturá-la costuma falhar e aumenta morbidade; reintervenção só se houver complicações não controláveis ou tecido necrosado.

Alternativa A: INCORRETA. Ressuturar a úlcera por ocasião de retorno cirúrgico nas primeiras 48 horas pode parecer intuitivo, mas na prática tem alto índice de insucesso porque o tecido local está inflamado, friável e propenso a nova deiscência. Além disso, o paciente está evoluindo sem piora clínica: o dreno está funcionando e evita peritonite. Reoperação fica reservada para sinais de peritonite difusa, sepse não controlada, necrose tecidual ou obstrução distal — não para todo vazamento controlado.

Alternativa B: CORRETA. A terapia nutricional parenteral exclusiva é a melhor conduta inicial neste caso. Com débito médio de 800 ml/dia (classificado como alto), o objetivo é reduzir a secreção e o trânsito intestinal para favorecer a cicatrização da fístula, além de corrigir e prevenir desnutrição. A nutrição parenteral total permite manter aporte calórico e proteico adequados, reduzir as perdas enterais e dar tempo para que o defeito cicatrize, enquanto o dreno garante escoamento controlado.

Alternativa C: INCORRETA. Terapia enteral exclusiva tende a aumentar o débito da fístula e é desfavorável em fístulas duodenais de alto débito logo no pós‑operatório. Em alguns cenários crônicos, alimentação enteral distal à fístula pode ser usada, mas não é a escolha inicial aqui — especialmente quando o paciente está sem piora clínica e o objetivo é reduzir o fluxo pela ferida.

Alternativa D: INCORRETA. Gastrectomia distal é medida radical e desproporcional para um escape duodenal inicial sem sinais de falência do reparo, e teria indicação apenas em situações específicas (lesão extensa, doença concomitante que exija ressecção, ou falha técnica irreparável). Além do mais, operar de novo em campo inflamado aumenta complicações e não é a primeira linha.

Alternativa E: INCORRETA. Mobilizar ou retirar o dreno abdominal nesse momento é arriscado: o dreno está controlando a saída de conteúdo duodenal e evitando contaminação da cavidade peritoneal. Retirá‑lo pode transformar uma fístula controlada em peritonite e sepse. Portanto, mantenha drenagem e suporte clínico até resolução ou decisão cirúrgica fundamentada.

Resposta: Alternativa B