Dica do autor: A estenose mitral de origem reumática é uma condição em que a válvula mitral sofre espessamento e fusão dos folhetos, levando à obstrução do fluxo sanguíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Esse processo aumenta a pressão no átrio esquerdo, favorecendo sua dilatação e predispondo à fibrilação atrial (FA), como observado no eletrocardiograma do paciente. A FA em pacientes com estenose mitral moderada a grave está associada a um risco significativamente elevado de tromboembolismo, independentemente do escore CHA₂DS₂-VASc. Devido ao turbilhonamento sanguíneo no átrio esquerdo dilatado, a formação de trombos intra-atriais (especialmente no apêndice atrial esquerdo) é comum, podendo resultar em acidente vascular cerebral (AVC) cardioembólico. O tratamento de escolha para prevenir tromboembolismo nesses pacientes é a anticoagulação oral com varfarina, pois os anticoagulantes orais diretos (DOACs – rivaroxabana, apixabana, edoxabana e dabigatrana) são contraindicados em pacientes com estenose mitral moderada a grave, uma vez que sua eficácia e segurança nesse contexto não foram adequadamente estabelecidas em estudos clínicos randomizados.

Alternativa A: INCORRETA. A rivaroxabana é um anticoagulante oral direto (DOAC), e os DOACs são contraindicados na presença de estenose mitral moderada a grave, pois não foram validados para esse grupo de pacientes nos principais estudos clínicos.

Alternativa B: INCORRETA. A dabigatrana também é um DOAC, apresentando o mesmo problema da rivaroxabana: no há estudos que comprovem sua eficácia e segurança em pacientes com estenose mitral reumática, tornando-a contraindicada.

Alternativa C: CORRETA. A varfarina é o anticoagulante de escolha para pacientes com FA associada à estenose mitral, pois sua eficácia foi amplamente validada nesse contexto. Além disso, permite monitoramento preciso da anticoagulação por meio do RNI (Razão Normatizada Internacional), que deve ser mantido entre 2,0 e 3,0 para reduzir o risco de eventos tromboembólicos sem aumentar excessivamente o risco de sangramento.

Alternativa D: INCORRETA. A enoxaparina (heparina de baixo peso molecular) pode ser usada temporariamente caso seja necessária anticoagulação imediata ou durante a ponte terapêutica para varfarina (nos primeiros dias até atingir um RNI terapêutico). No entanto, o uso prolongado de enoxaparina é desfavorável devido ao custo elevado e à necessidade de aplicações subcutâneas diárias, sendo a varfarina preferida para anticoagulação crônica.

Alternativa E: INCORRETA. O ácido acetilsalicílico (AAS) é um antiagregante plaquetário, não um anticoagulante. Na FA, o AAS não reduz significativamente o risco de eventos tromboembólicos, especialmente em pacientes com alto risco, como aqueles com estenose mitral. Assim, seu uso isolado não é adequado nesse cenário.

Resposta correta: Alternativa C

Referência:

Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa612.