Dica do autor: O pulo do gato na litíase renal é avaliar tamanho, localização e densidade da pedra — esses três mandamentos mandam na decisão terapêutica. Pedras >2 cm têm baixa chance de fragmentação e eliminação com ondas de choque e costumam necessitar de acesso direto para fragmentação e extração. A densidade em UH dá pista da dureza: valores ao redor de 1.200 UH sugerem cálculo duro (p. ex. oxalato de cálcio monohidratado ou cistina), menos responsivo à litotripsia extracorpórea. A calicéu, quando com volume importante, dificulta a eliminação dos fragmentos por drenagem natural. Assim, para cálculos renais volumosos e densos, a nefrolitotripsia percutânea é, no fim das contas, o tratamento com maior chance de cura em uma única intervenção, reduzindo necessidade de múltiplas sessões e rettratos. Claro que sempre se avalia risco cirúrgico, função renal, infecção urinária e anticoagulação antes de mexer no rim.

Alternativa A: INCORRETA. A ureterolitotripsia endoscópica com laser (ureterorrenoscopia/flexible ureteroscopy) é excelente para cálculos ureterais e para cálculos intrarrenais menores (geralmente até 1–2 cm, dependendo da experiência e do equipamento). Para um cálculo de 2,5 cm, sobretudo em cálice e com densidade alta (≈1.200 UH), a ureteroscopia provavelmente exigiria múltiplas sessões, maior tempo de procedimento e menor taxa de stone-free em comparação com a percutânea. Em resumo: técnica válida em muitas situações, mas não é a opção preferencial aqui.

Alternativa B: INCORRETA. A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO/ESWL) é menos efetiva para pedras maiores que 2 cm e para cálculos com alta densidade radiológica. Além disso, cálculo em cálice pode dificultar a passagem dos fragmentos, reduzindo ainda mais a eficiência. Para pedras duras e volumosas, ESWL costuma requerer múltiplas sessões e ainda assim apresentar taxas de fragmentação incompleta; hence, não é o tratamento preferido.

Alternativa C: CORRETA. A nefrolitotripsia percutânea (PCNL) é a escolha indicada para cálculos renais maiores que 2 cm ou para pedras volumosas/densas que provavelmente falharão com ESWL ou ureteroscopia. O acesso percutâneo permite fragmentação direta (com litotriptor pneumático, ultrassônico ou laser) e remoção de fragmentos, alcançando altas taxas de stone-free em uma única sessão. Mesmo com estudo de imagem mostrando densidade elevada, a PCNL mantém boa efetividade. Atenção aos riscos (sangramento, lesão de órgão adjacente), mas em termos de eficácia e chance de cura definitiva, é a opção preferencial.

Alternativa D: INCORRETA. A passagem de cateter duplo J é medida temporária/adjuntiva — usada para aliviar obstrução, drenar o rim ou preparar o trato urinário antes de procedimento definitivo. Um stent não trata o cálculo de 2,5 cm; não elimina a pedra e não é terapêutica como primeira linha em caso de cálculo volumoso assintomático.

Resposta: Alternativa C