Dica do autor: Em uma pielonefrite complicada — e a paciente diabética entra nessa categoria — a falta de melhora clínica dentro de 48–72 horas de tratamento dirigido deve acender o alerta. Persistência de febre, leucocitose e leucocitúria apesar de antibioterapia com droga ativa contra o agente isolado sugere complicação local (obstrução, abscesso renal ou peri-renal, pielonefrite enfisematosa) ou falha terapêutica por fator anatômico. O pulo do gato é lembrar que, além de revisar sensibilidade e cobertura antimicrobiana, é imprescindível investigar imagem do trato urinário: inicialmente ultrassonografia é útil, rápida e sem contraste — procura hidronefrose, coleções e sinais indiretos de abscesso — e, se dúvida persistir ou suspeita elevada, a tomografia computadorizada com contraste é indicada para melhor delineamento. Também é esperado reavaliar hemoculturas/urinoculturas e status hemodinâmico, além de avaliar necessidade de desobstrução urológica quando houver obstrução.

Alternativa A: INCORRETA. Trocar para norfloxacino achando que é superior à ceftriaxona é mancada. Ceftriaxona é uma cefalosporina de 3ª geração com boa atividade contra E. coli sensível e é escolha adequada para pielonefrite sistêmica. Fluoroquinolonas orais (como ciprofloxacino) têm papel quando há sensibilidade e o quadro permite tratamento ambulatorial, mas norfloxacino não é necessariamente superior e, no caso de falha clínica em 5 dias, a prioridade não é trocar empiricamente para uma quinolona sem investigar causas complicantes ou confirmar sensibilidade, sobretudo em paciente idosa e diabética.

Alternativa B: INCORRETA. Associar azitromicina e metronidazol é fora de sintonia com a fisiopatologia da pielonefrite. Infecções do trato urinário alto raramente são causadas por germes atípicos ou anaeróbios que justifiquem macrolídeo+antianaeróbio — isso não amplia adequadamente a cobertura para enterobactérias como E. coli e expõe a paciente a riscos de interações e efeitos adversos desnecessários.

Alternativa C: CORRETA. Fazer ultrassonografia de abdome para buscar fatores complicantes é a atitude mais apropriada. Frente à manutenção de febre e alteração laboratorial após 5 dias de terapia correta contra um agente sensível, deve-se procurar obstrução, coleção/abscesso renal ou outras complicações que exigem manejo urológico (dreno, nefrostomia, cirurgia) ou alteração da conduta. A US é exame inicial acessível e seguro; se negativa e a suspeita clínica continuar, faz-se tomografia para pesquisa mais sensível de abscessos e processos enfisematosos.

Alternativa D: INCORRETA. Dizer que é normal manter febre até o oitavo dia e, portanto, não fazer nada é perigoso. Em pielonefrite não complicada espera‑se melhora clínico‑laboratorial em 48–72 horas com terapia adequada. Persistência de sinais inflamatórios e febre após 5 dias, especialmente em paciente com fatores de risco (diabetes), justifica investigação ativa — não aguardar passivamente até o oitavo dia.

Resposta: Alternativa C