Dica do autor: O quadro descrito é clássico de coledocolitíase obstrutiva: dor em hipocôndrio direito, icterícia de predominância direta e elevação do padrão canalicular das enzimas hepáticas, com imagem ecográfica de cálculo no interior do colédoco. O pulo do gato na prática clínica é lembrar que, quando há evidência objetiva de cálculo obstrutivo no colédoco associada a alterações laboratoriais compatíveis, a conduta deve priorizar a descompressão e extração do cálculo — ou seja, tratamento que seja ao mesmo tempo diagnóstico e terapêutico. A CPRE (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada) permite isso: visualizar a árvore biliar, fazer esfinterotomia e extrair o cálculo, promovendo desobstrução imediata. Antibióticos são coadjuvantes quando há suspeita de colangite, mas não resolvem a obstrução mecânica. Exames puramente diagnósticos e não interventivos, como a colangio-RNM (MRCP), têm lugar quando a imagem não é conclusiva ou para planejamento, mas em presença de cálculo evidente e quadro obstrutivo retrógrado a ação imediata é a CPRE. Após a retirada do cálculo, recomenda-se colecistectomia — preferencialmente durante a mesma internação ou de forma eletiva em curto espaço de tempo — para evitar recidiva de episódios biliares. Fique ligado: adiar a desobstrução quando indicada aumenta risco de colangite e de complicações sistêmicas.

Alternativa A: INCORRETA. Fazer colecistectomia de urgência sem antes desobstruir o colédoco é a decisão errada quando já há confirmação de cálculo intraluminal do colédoco e quadro bioquímico de obstrução. A colecistectomia pode tratar a vesícula, mas não resolve a obstrução biliar proximal; o risco é manter o cálculo no colédoco com potencial evolução para colangite ou lesão hepática persistente. A RMN (MRCP) pode auxiliar em casos duvidosos, mas aqui a imagem já demonstrou cálculo — não é necessário postergar a terapêutica para um exame apenas diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Antibioticoterapia venosa é importante quando existe suspeita de colangite (febre, leucocitose, piora clínica), sendo tratamento adjuvante, mas NÃO substitui a desobstrução mecânica do colédoco. Tratar apenas com antibiótico para “esfriar o processo” sem tirar o cálculo mantém a causa do problema e aumenta risco de recorrência e de complicações graves. Ou seja: antibiótico pode acompanhar, mas a maniobra terapêutica necessária é a retirada do cálculo.

Alternativa C: CORRETA. A CPRE permite desobstrução imediata e extração do cálculo do colédoco — é a intervenção indicada diante de obstrução comprovada. Após a resolução endoscópica, recomenda-se colecistectomia para prevenir novos episódios de litíase e complicações; em pacientes estáveis, a colecistectomia laparoscópica pode ser feita na mesma internação ou em curto prazo. Essa sequência (CPRE primeiro para resolver a obstrução, colecistectomia depois para evitar recidiva) é o raciocínio que salva paciente e diminui morbimortalidade.

Alternativa D: INCORRETA. A colangio-RNM é exame não invasivo útil quando há dúvida diagnóstica ou para mapear a árvore biliar antes de procedimentos, mas não é terapêutica. No caso em questão já há imagem ecográfica de cálculo intraductal e alterações laboratoriais — perder tempo solicitando MRCP imediata adia a desobstrução necessária e não acrescenta benefício prático imediato. Em suma: diagnóstico já bastante claro, a atitude correta é proceder à CPRE.

Resposta: Alternativa C