Dica do autor: Bater o olho nos números ajuda: TSH muito alto é indicador clássico de hipotireoidismo primário. O pulo do gato aqui é lembrar que o hipotireoidismo causa aumento de TRH hipotalâmico, e o TRH, além de estimular a secreção de TSH pela tireoide, também estimula os lactotrofos hipofisários a secretarem prolactina. Assim, numa paciente com amenorreia e ganho de peso, TSH elevado e prolactina moderadamente elevada, a explicação fisiopatológica mais plausível é o estímulo por TRH em resposta à tireoide pouco ativa. A hiperprolactinemia por hipófise (prolactinoma) costuma produzir níveis muito mais altos (>200 ng/mL quando macroadenoma) ou sintomas específicos; já medicamentos que mexem com dopamina (antagonistas) ou aumento direto por estrogênio têm contextos clínicos diferentes. Além disso, a hiperprolactinemia inibe GnRH, reduz LH/FSH funcionalmente e causa amenorreia — tudo consistente com o quadro.

Alternativa A: INCORRETA. A serotonina pode, sim, estimular a liberação de prolactina via receptores serotoninérgicos no hipotálamo, e certos antidepressivos aumentam prolactina por esse mecanismo. No entanto, no caso em questão não há uso de fármacos serotoninérgicos nem contexto clínico que sugira essa causa; além disso, o TSH absurdamente elevado fornece uma explicação mais direta para a elevação da prolactina.

Alternativa B: INCORRETA. O estradiol estimula prolactina (a gravidez e o uso de estrogênio elevam os níveis), mas para ser a causa esperaria história de uso estrogênico recente, gravidez (beta-HCG alta) ou sinais compatíveis. Aqui a paciente não está grávida e interrompeu anticoncepcional há meses; além disso, o quadro laboratorial com TSH muito elevado explica melhor a hiperprolactinemia. Portanto, estradiol não é o fator causal principal.

Alternativa C: CORRETA. O TSH elevado indica hipotireoidismo primário, que leva a aumento de TRH. O TRH estimula diretamente a liberação de prolactina pelos lactotrofos da hipófise, justificando a hiperprolactinemia moderada observada (74 ng/mL). Clinicamente isso bate com perda de ciclos (amenorreia) e ganho de peso. Portanto, o fator que está estimulando o aumento dos níveis de prolactina é o TSH (na verdade, o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide via TRH/TSH).

Alternativa D: INCORRETA. A dopamina é o principal inibidor da secreção de prolactina; queda na atividade dopaminérgica ou uso de antagonistas dopaminérgicos (antipsicóticos, metoclopramida) aumenta prolactina. Contudo, a paciente não fazia uso de tais medicamentos e os achados laboratoriais apontam para hipotireoidismo como causa mais plausível. Dito de outro modo: seria a falta de dopamina que aumentaria prolactina, mas não há evidência para isso no caso.

Resposta: Alternativa C