Nível de dificuldade: difícil.
Dica do professor: A questão traz um caso de prolapso vaginal, cuja queixa mais comum é de ‘‘bola na vagina’’. No exame clínico, deve-se observar o ponto de maior prolapso através da manobra de valsalva. O hímen é o ponto de referência (ponto zero) para todas as medidas. Todo valor para dentro da vagina receberá sinal negativo e todo ponto para fora receberá sinal positivo. O ponto Aa (ponto A da parede vaginal anterior) está localizado 3 cm para dentro do hímen, sua posição varia de -3 a +3cm; O ponto Ba representa o ponto de maior prolapso de parede vaginal anterior, localiza-se em -3cm na ausência de prolapso e, se há prolapso total, equivale ao comprimento da vagina total. Ponto C é o ponto mais distal do colo uterino, é referência para determinar a distância entre o hímen e o colo durante o esforço. Ponto D corresponde ao fórnice posterior, no nível de inserção dos ligamentos uterossacros. Ponto Ap está localizado na linha média da parede vaginal posterior, análogo ao Aa. O ponto Bp representa o ponto de maior prolapso da parede vaginal posterior, análogo ao ponto Ba. A medida HG = hiato genital, ou seja, distância em repouso do meato ureteral externo até a linha posterior do hímen. CP=corpo perineal, sendo a medida em repouso da fúrcula até o orifício anal. CVT=comprimento vaginal total, ou seja, a medida de maior profundidade vaginal em repouso, diferencia-se do ponto D pois este é medido ao esforço. Percebemos que há um prolapso em estágio avançado na parede anterior, no segmento apical e no fundo de saco de Douglas.
Alternativa A: INCORRETO. Pacientes com prolapso apical estágio 3 e 4 beneficiam-se da histerectomia vaginal e correção das lesões satélites, bem como a colporrafia anterior e posterior seriam benéficas para correção para os prolapsos anteriores e posteriores.
Alternativa B: INCORRETA. A cirurgia de Le Fort é recomendada em pacientes muito idosas, sem vida sexual ativa e com riscos cirúrgicos, optando-se pela obliteração da vagina (colpocleise).
Alternativa C: CORRETA. Apenas a correção anterior e posterior não resolveria o prolapso apical em estágio avançado da paciente. Outra observação importante é que o reparo ideal na colporrafia anterior consiste na reinserção da fáscia pubovesicocervical ao arco tendíneo da fáscia endopélvica.
Alternativa D: INCORRETA. A colpocleise parcial seria benéfica a essa paciente pois é um procedimento recomendado em pacientes muito idosas com elevado risco cirúrgico.
Resposta correta, alternativa C.