Dica do autor: A icterícia obstrutiva é uma condição clínica em que há um impedimento à drenagem normal da bile do fígado para o intestino. Quando a bilirrubina direta (conjugada) está elevada, indica que ela já foi processada pelo fígado, mas não está conseguindo ser excretada devidamente, sugerindo uma obstrução pós-hepática. As causas comuns incluem neoplasias, como o colangiocarcinoma, e doenças inflamatórias, como a colangite esclerosante primária. O exame diagnóstico varia conforme a suspeita clínica e as características dos exames de imagem e laboratoriais.  Alternativa A: INCORRETA. Embora o colangiocarcinoma seja uma hipótese razoável dada a icterícia com bilirrubina direta elevada e as enzimas canaliculares aumentadas, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) não é o exame inicial de escolha devido ao risco de complicações, como pancreatite. Este exame é mais utilizado quando há necessidade de intervenção terapêutica endoscópica.  Alternativa B: INCORRETA. A cirrose hepática pode elevar a fosfatase alcalina e a gama-GT, mas a presença de icterícia e dilatação das vias biliares intra-hepáticas sem dilatação do colédoco não são típicas de cirrose sem outra comorbidade associada. Além disso, os marcadores virais para hepatite e alpha-feto proteína são mais utilizados no diagnóstico e monitoramento da cirrose e hepatocarcinoma, respectivamente, do que na situação descrita.  Alternativa C: INCORRETA. A colangite esclerosante primária é uma doença crônica das vias biliares que pode causar alterações laboratoriais e dilatação dos ductos biliares. No entanto, a colangiografia trans-parieto-hepática não é o exame de primeira linha devido à sua invasividade e ao risco de complicações. Geralmente, exames menos invasivos são preferidos inicialmente.  Alternativa D: CORRETA. O colangiocarcinoma é uma possibilidade diagnóstica real, e a colangiorressonância (colangioRM) é uma escolha apropriada para sua investigação. A colangioRM fornece uma imagem não invasiva e detalhada das vias biliares, sendo excelente para avaliar as vias biliares intra e extra-hepáticas e identificar obstruções, sem os riscos associados aos métodos invasivos.  Alternativa E: INCORRETA. Embora os tumores periampulares possam causar obstrução biliar e icterícia, a tomografia computadorizada (TC) com contraste venoso não é o exame mais sensível para avaliar as vias biliares e diferenciar entre as várias causas de obstrução biliar. Além disso, o paciente não apresenta dilatação do colédoco ou outras alterações na vesícula biliar, o que seria mais esperado em tumores periampulares.  Resposta: Alternativa D.