Dica do autor: O que estamos vendo aqui é o ponto central da isquemia mesentérica aguda: obstrução do fluxo arterial que irriga o intestino (normalmente a artéria mesentérica superior). Clinicamente, o grande desafio é que o quadro inicial costuma ser doloroso, desproporcional ao exame físico, e o diagnóstico precisa ser rápido porque o intestino tolera pouco tempo de hipoperfusão — em horas já pode ocorrer necrose e perfuração. O exame angiográfico ainda é a referência para identificar o local da oclusão e para planejar uma revascularização, especialmente quando se cogita terapia endovascular (trombólise, embolectomia percutânea, angioplastia e stent). Entretanto, a presença de sinais de irritação peritoneal (rigidez, defesa, dor à descompressão) é o critério que indica cirurgia exploradora imediata: nesses casos há alta probabilidade de necrose intestinal, e o manejo cirúrgico visa ressecar o segmento não viável e restabelecer a perfusão quando possível. Por outro lado, nos doentes sem peritonite franca, estratégias de revascularização (preferencialmente endovascular em pacientes de alto risco) são frequentemente a melhor escolha. Resumindo o pulo do gato: se houver peritonite, entra o bisturi; se não houver, prioriza-se revascularização e avaliação seriada, com TC angio e arteriografia para guiar a conduta.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que o exame "descarta isquemia intestinal por obstrução de vasos mesentéricos" está errado. A arteriografia é, na verdade, um exame capaz de demonstrar oclusões, estenoses e fluxo colateral nas artérias mesentéricas e, portanto, pode identificar áreas com comprometimento perfusório. Não é um exame que descarte a isquemia por si só — pelo contrário, é útil para confirmar e localizar a lesão e para planejar tratamento revascularizador.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que "caso haja obstrução, o tratamento endovascular não está indicado em decorrência das doenças associadas" também é equivocada. Pacientes com múltiplas comorbidades (cardiopatia, doença vascular periférica, AVC prévio) muitas vezes têm risco cirúrgico elevado, o que na prática torna a abordagem endovascular ainda mais atraente. A presença de comorbidades não é contraindicação absoluta; ao contrário, é um argumento a favor de tentar revascularização menos invasiva quando indicada e tecnicamente possível. A escolha entre via aberta e endovascular depende do quadro clínico (especialmente presença de peritonite), do tempo de evolução, e da anatomia vascular.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a opção certa. Irritação peritoneal sugere que já existe dano intestinal transmural, com alto risco de necrose e perfuração. Nesses casos, a conduta é cirurgia exploradora imediata para ressecar intestino não viável e, quando possível, associar revascularização (ou programá‑la). Postergar a cirurgia em presença de peritonite aumenta a mortalidade. Portanto, a regra prática é clara: peritonite = indicação cirúrgica urgente.

Alternativa D: INCORRETA. Afirmar que "o exame não é compatível com a sintomatologia do doente, nem com seus antecedentes" não procede. A imagem angiográfica que mostra obstrução mesentérica está perfeitamente compatível com dor abdominal intensa em um idoso com doença vascular aterosclerótica e tromboses pregressas — cenário clássico para isquemia mesentérica aguda. Os antecedentes aumentam a suspeita e tornam a imagem coerente com o quadro clínico.

Resposta: Alternativa C