Dica do autor: No pós‑operatório imediato de cirurgia abdominal maior, a queixa respiratória com taquipneia, taquicardia, dor pleurítica e hipoxemia pede sempre um raciocínio rápido para excluir tromboembolismo pulmonar (TEP). O pulo do gato é lembrar que alguns fatores da paciente — neoplasia, cirurgia recente e frequência cardíaca >100 bpm — somam pontos nas escalas clínicas de probabilidade de TEP (Wells). A radiografia de tórax muitas vezes é pouco sensível para TEP e pode mostrar atelectasias basais comuns após laparotomia; já a tomografia de tórax realizada para estadiamento pode não ser angiotomografia para excluir TEP. Em pacientes pós‑operatórios, o D‑dímero perde especificidade e culturas/tratamentos empíricos não devem substituir a investigação dirigida. A conduta prática é estratificar probabilidade clínica (Wells), avaliar utilidade do D‑dímero conforme tempo desde cirurgia e, na suspeita moderada/alta, avançar para angiotomografia pulmonar (ou cintilografia quando indicada) e manejo anticoagulante conforme risco hemorrágico.

Alternativa A: INCORRETA. É verdade que atelectasia é frequente após laparotomia e deve ser tratada com medidas conservadoras — fisioterapia respiratória, incentivo ventilatório, controle da dor e mobilização precoce. Contudo, afirmar que pode ser tratada com ventilação não invasiva (VNI) "nesse caso" generaliza demais. A VNI pode ser útil em insuficiência respiratória hipoxêmica selecionada, mas não é a primeira linha para atelectasias simples e, mais importante, não trata a causa se houver TEP. Neste quadro, há sinais que sugerem TEP (taquipneia, taquicardia, dor pleurítica, hipoxemia em paciente com câncer e cirurgia recente), então a prioridade é investigar/descartar TEP antes de encerrar a hipótese como atelectasia e iniciar VNI como terapia primária.

Alternativa B: INCORRETA. Atelectasia isolada raramente é a grande responsável por febre no pós‑operatório; febre pode decorrer de resposta inflamatória pós‑op, infecção (pneumonia, sobretudo se houver consolidações), TEP (pode cursar com febre baixa), ou causas não respiratórias. A simples presença de atelectasias bibasais no TC não justifica assumir que elas são a causa da febre de 38°C — é uma possibilidade remota. Portanto, não devemos atribuir a febre automaticamente às atelectasias sem investigação adicional.

Alternativa C: CORRETA. Somando os itens do escore de Wells a paciente atinge pontuação sugestiva de alta probabilidade clínica para TEP: taquicardia (>100 bpm), cirurgia/immobilização recente e neoplasia ativa geram pontos que, no escore clínico amplamente usado (e na versão dicotômica Wells ≥4), colocam o caso em probabilidade elevada de embolia pulmonar. Além disso, a apresentação com dor pleurítica, taquipneia, hipoxemia e ausência de achados radiográficos claros que expliquem o quadro aumenta a chance de TEP. Importante destacar limitações: o D‑dímero tem baixa especificidade no pós‑operatório e em neoplasia, por isso a etapa seguinte em paciente com probabilidade clínica moderada/alta é solicitar angiotomografia pulmonar para confirmar/excluir TEP e orientar anticoagulação conforme risco hemorrágico.

Alternativa D: INCORRETA. Tratar como pneumonia nosocomial e pedir cultura de escarro não é a melhor conduta inicial aqui. Não há consolidação radiográfica sugestiva de pneumonia no RX descrito, os achados tomográficos foram atelectasias bibasais e a apresentação clínica (dor pleurítica súbita, taquicardia, taquipneia, hipoxemia) é mais compatível com TEP. Além disso, cultura de escarro raramente altera manejo imediato e o diagnóstico de pneumonia nosocomial exige correlação clínica e radiológica. Iniciar antibioticoterapia empírica para pneumonia nosocomial sem evidências claras pode atrasar o diagnóstico de TEP.

Alternativa E: INCORRETA. Classificar o quadro como simples SIRS pós‑operatório e encerrar a investigação é perigoso. SIRS pós‑op pode ocorrer, mas os sinais focais (dor pleurítica, hipoxemia, taquicardia persistente) numa paciente com câncer e cirurgia recente aumentam a suspeita de complicações como TEP ou pneumonia. Logo, é necessária investigação adicional (estratificação de risco com Wells, exame objetivo, exames de imagem dirigidos como angioTC) antes de concluir que não há problema maior.

Resposta: Alternativa C