Dica do autor: O bloqueio átrio‑ventricular (BAV) completo é caracterizado pela dissociação atrioventricular: ondas P regulares que não têm relação fixa com os complexos QRS, e um ritmo de escape ventricular ou juncional lento que determina a frequência cardíaca (normalmente 30–50 bpm se juncional; ainda mais lenta se ventricular). Clinicamente costuma provocar bradicardia marcada, hipotensão e sinais de baixo débito (tontura, alteração do nível de consciência, extremidades frias), podendo evoluir para choque cardiogênico. No ECG o truque para bater o olho é procurar P’s em uma frequência diferente dos QRS e ver que a distância PR varia sem padrão; se o QRS for estreito o escape é juncional (acima do feixe de His), se largo sugere escape ventricular. Etiologias: doença do sistema de condução (degenerativa), isquemia (especialmente infartos inferiores e posteriores), drogas (beta‑bloqueadores, digitálicos, bloqueadores dos canais de cálcio) e causas agudas intrínsecas. No paciente instável (hipotenso, alteração neurológica, sinais de hipoperfusão) o pulo do gato é estabilizar com medidas imediatas: suporte ABC, O2, acesso IV, monitorização contínua e estímulo elétrico temporário. A marcapassagem transcutânea é a medida temporária de escolha para restabelecer ritmo e perfusão enquanto se organiza marcapasso temporário transvenoso ou implante definitivo. A atropina pode ser tentativa em bradicardias vagais ou em alguns BAV de alto grau com resposta vagal, mas costuma ser insuficiente no BAV completo e não substitui o pacing em cenário de choque.

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa descreve infarto agudo com supra de ST e indicação de cateterismo de urgência — situação em que a revascularização é primordial. Porém, o traçado da questão demonstra dissociação AV com ritmo de escape lento e a clínica do paciente (FC ≈36 bpm, PA 70x30, torpor, extremidades frias) é típica de BAV completo com baixo débito. Mesmo que um IAM com supra possa estar presente como causa, o manejo imediato de um paciente hemodinamicamente instável com BAV completo é estabilizar o ritmo (marcapasso temporário/transcutâneo) antes de qualquer cateterismo; portanto a alternativa, na forma apresentada, não é a melhor opção inicial.

Alternativa B: CORRETA. BAV total (bloqueio AV completo) com indicação de marcapasso transcutâneo é a conduta adequada para um paciente instável: bradicardia grave, hipotensão e alteração do nível de consciência demandam pacing imediato. O ECG compatível com dissociação AV e ritmo de escape lento confirma o diagnóstico. O marcapasso transcutâneo é temporário — necessária preparação para marcapasso transvenoso e investigação da causa subjacente (isquemia, toxidade medicamentosa, etc.).

Alternativa C: INCORRETA. Esta opção sugere infarto sem supra de ST com manejo eletivo (dupla antiagregação e cateterismo programado). Não se aplica ao caso clínico do enunciado porque o quadro dominante é bradicardia extrema por BAV elevado com choque; mesmo em NSTEMI com BAV alto o foco inicial é a estabilização hemodinâmica e tratamento do bloqueio (pacing) — a dupla antiplaquetária e o cateterismo eletivo ficam em segundo plano até o paciente estar hemodinamicamente seguro.

Alternativa D: INCORRETA. Mobitz II é um bloqueio de segundo grau de alto grau que geralmente cursa com QRS largo e risco de progressão para BAV completo; contudo, o enunciado/ECG descrevem BAV completo já instalado. A atropina pode ser tentada em bradicardonias agudas, mas no BAV completo e em paciente instável ela raramente corrige o problema e não substitui a necessidade de pacing imediato. Logo, esta alternativa está errada tanto na classificação quanto na conduta final indicada.

Resposta: Alternativa B