Dica do autor: Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) atuam bloqueando a conversão da angiotensina I em angiotensina II, reduzindo vasoconstrição, remodelamento ventricular e retenção de sódio e água. No infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST, iniciar IECA nas primeiras 24 a 48 horas é uma medida que melhora sobrevida e reduz remodelamento em pacientes com disfunção ventricular ou insuficiência cardíaca, desde que a pressão arterial permita. O pulo do gato é conhecer as contraindicações absolutas e relativas: hipotensão significativa, insuficiência renal aguda ou progressiva, hipercalemia grave, história prévia de angioedema relacionado a IECA e, classicamente, estenose bilateral das artérias renais — situação em que o uso pode precipitar insuficiência renal aguda oligoanúrica e aumento rápido da creatinina. Outros cuidados incluem monitorização da creatinina e potássio nas primeiras 48–72 horas e atenção à tosse seca como efeito adverso que pode levar à troca por BRA quando necessário. Fique ligado: algumas interações e contraindicações são específicas para outros fármacos do seguimento coronariano (por exemplo, nitratos e inibidores da fosfodiesterase), mas não são barreiras para o uso de IECA por si só.

Alternativa A: INCORRETA. Hemofilia não é contraindicação ao uso de IECA. Esses medicamentos não interferem diretamente na cascata de coagulação de forma a aumentar risco hemorrágico inerente à hemofilia. Logo, ter distúrbio de coagulação congênito não impede a prescrição de IECA quando indicado; naturalmente, cuidados com procedimentos invasivos e terapias antitrombóticas devem ser considerados separadamente.

Alternativa B: INCORRETA. DPOC grave também não é contraindicação absoluta para IECA. O que costuma preocupar no DPOC é o uso de beta-bloqueadores (especialmente não-seletivos), não o IECA. O efeito adverso mais comum dos IECAs é a tosse seca, que pode ser incômoda em paciente respiratório crônico, mas não configura impedimento absoluto; se a tosse for limitante, pode-se trocar por bloqueador do receptor de angiotensina (BRA).

Alternativa C: INCORRETA. Úlcera péptica em atividade não constitui contraindicação para IECA. Esses fármacos não aumentam diretamente o risco de sangramento gastrointestinal como anti-inflamatórios ou anticoagulantes. Portanto, presença de úlcera péptica não impede o início de um IECA quando clinicamente indicado, embora o manejo da úlcera deva seguir suas próprias diretrizes.

Alternativa D: CORRETA. Estenose bilateral da artéria renal é uma contraindicação clássica e importante ao uso de IECA. Nesses pacientes, a perfusão renal depende da angiotensina II para manter a pressão de filtração glomerular — bloquear sua formação pode precipitar queda abrupta do TFG, piora da função renal e aumento marcante da creatinina, além de risco de oligúria/anúria. Por isso, antes de iniciar ou após início de IECA, uma elevação significativa da creatinina (tipicamente >30% do basal) sugere estenose arterial renal e demanda avaliação imediata.

Alternativa E: INCORRETA. O uso de inibidores da fosfodiesterase nas últimas 24 horas é contraindicação para nitratos por risco de hipotensão grave, mas não é contraindicação para IECA. Não há interação farmacológica que impeça iniciar um IECA por esse motivo; contudo, é sempre prudente monitorizar pressão arterial ao associar vasodilatadores.

Resposta: Alternativa D