Dica do autor: Na prática perioperatória, o risco de tromboembolismo venoso (TEV) é uma soma de fatores: paciente, cirurgia e tempo de imobilização. Pacientes com obesidade mórbida, apneia do sono, diabetes e procedimentos abdominais maiores têm risco elevado. O pulo do gato é identificar quem precisa só de medidas mecânicas e ambulação versus quem precisa de profilaxia farmacológica estendida. Para cirurgia bariátrica, a tendência é sempre combinar medidas — deambulação precoce, compressão mecânica (meias e/ou compressão pneumática intermitente) e anticoagulação com heparina de baixo peso molecular — e, em pacientes com múltiplos fatores de risco (IMC muito alto, história de TEV, imobilidade prolongada, câncer, etc.), estender a profilaxia por semanas após a alta. Já em cirurgias menores, eletivas e em pacientes jovens sem fatores adicionais, a profilaxia pode ser apenas mecânica e encorajar a deambulação precoce. No paciente com doença coronariana e stents, a decisão cirúrgica exige avaliação cardiológica, ajuste de antiplaquetários e ponderação do risco isquêmico versus hemorrágico; nem sempre é obrigatório operar em 24 horas.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o sleeve (gastrectomia vertical) seja uma técnica frequentemente escolhida em cirurgia bariátrica, não é automaticamente “o melhor” para todo paciente com IMC 49. Quando há refluxo gastroesofágico significativo, o sleeve pode piorar os sintomas em parcela dos pacientes; nesses casos, o bypass gástrico (Roux-en-Y) costuma ser mais indicado. Além disso, a escolha do procedimento leva em conta comorbidades (diabetes, apneia), anatomia e objetivo metabólico. Então afirmar categoricamente que o melhor procedimento é o sleeve é simplista e errado.

Alternativa B: INCORRETA. Paciente com câncer gástrico submetido a gastrectomia subtotal tem risco aumentado de TEV por ser cirurgia oncológica major e por fatores adicionais (idade, tabagismo). A profilaxia apenas com heparina por 10 dias é insuficiente: em cirurgia oncológica abdominal/ pélvica a recomendação é realizar profilaxia farmacológica durante o internamento e considerar extensão ambulatorial (geralmente mais longa, frequentemente até 28 dias) dependendo do risco. Além disso, a profilaxia ideal associa medidas mecânicas e farmacológicas, quando não houver contra‑indicação.

Alternativa C: INCORRETA. Paciente jovem com colecistectomia eletiva e obesidade isolada não necessariamente precisa de heparina em dose única como rotina. Para laparoscopia eletiva com baixo risco trombótico, as medidas básicas (deambulação precoce, compressão mecânica) frequentemente bastam; a anticoagulação farmacológica é indicada se houver fatores adicionais de risco (IMC muito elevado, história prévia de TEV, trombofilia, imobilidade prolongada). Portanto a afirmação generalizada de “heparina, dose única” não se aplica a todos os obesos e é incorreta na forma absoluta apresentada.

Alternativa D: INCORRETA. Paciente com antecedentes cardíacos e uso de dupla antiagregação apresenta maior risco perioperatório; contudo, indicação de cirurgia em até 24 horas não é mandatório em todos os casos de colecistite. A conduta é avaliar urgência/gravidade da colecistite (alívio com antibioticoterapia e drenagem quando indicado), condição cardíaca atual e tempo desde o implante de stent. Muitas vezes opta‑se por otimização cardiológica, ajuste de antiplaquetários e cirurgia em janela segura (por exemplo, cirurgia eletiva/adiada ou dentro de 72 horas no caso de colecistite aguda, quando possível). Forçar uma cirurgia em 24 horas sem coordenar antiplaquetários e cardiologia aumenta risco hemorrágico ou isquêmico — portanto a assertiva é errada.

Alternativa E: CORRETA. O paciente III (IMC 49, diabetes, apneia do sono, refluxo e programação de cirurgia bariátrica) é de alto risco para TEV. A estratégia adequada combina medidas mecânicas (meias elásticas e/ou compressão pneumática), incentivo à deambulação precoce e profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular no perioperatório, estendendo a anticoagulação no pós‑alta por período prolongado — na prática, 21 dias é uma duração aceita para pacientes bariátricos com múltiplos fatores de risco, reduzindo eventos tromboembólicos sem aumentar excessivamente sangramentos, desde que não haja contra‑indicação.

Resposta: Alternativa E