Dica do autor: O diabetes tipo 2 é essencialmente um quadro de resistência insulínica associado à falência progressiva das células β. O pulo do gato no manejo inicial é combinar intervenções não farmacológicas (dieta, atividade física, perda de peso quando indicada) com medicação que corrija o desequilíbrio metabólico sem aumentar risco de hipoglicemia nem promover ganho de peso excessivo. A metformina é a droga de primeira linha por reduzir a produção hepática de glicose, melhorar sensibilidade à insulina periférica, ser neutra ou até levar a perda de peso leve, ter baixo risco de hipoglicemia e custo acessível. Antes de iniciar, confirme função renal (eGFR) e oriente sobre possíveis efeitos gastrointestinais; ajustar dose progressivamente melhora tolerabilidade. Insulina é reservada para apresentações mais graves (cetose/quid catabólico evidente, glicemias muito altas, sinais de descompensação), enquanto sulfonilureias e tiazolidinedionas têm indicações, mas trazem riscos — hipoglicemia, ganho de peso, retenção hídrica e eventos adversos específicos — que as tornam menos atraentes como primeira escolha rotineira.

Alternativa A: CORRETA. Metformina é a escolha inicial padrão para a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 recém-diagnosticado, desde que não haja contraindicação. Age especialmente reduzindo a produção hepática de glicose e melhora a sensibilidade insulínica, com baixo risco de hipoglicemia e efeito neutro ou favorável sobre o peso. Antes de começar, é obrigatório checar creatinina/eGFR; com eGFR ≥45 mL/min/1,73 m² pode-se iniciar e escalar; entre 30–45 mL/min/1,73 m² indica-se dose reduzida e vigilância; abaixo de 30 mL/min/1,73 m² evitar. Comece com dose pequena para reduzir náuseas e assentar a medicação.

Alternativa B: INCORRETA. Insulina NPH não é o tratamento inicial de rotina para a maioria dos casos de diabetes tipo 2 estáveis. Está indicada quando há hiperglicemia grave com risco de desidratação, cetose, sintomas catabólicos acentuados ou glicemias muito elevadas que exigem correção rápida, ou quando houver contraindicação à terapia oral. O uso precoce de insulina em pacientes sem indicação objetiva expõe à risco de hipoglicemia, ganho de peso e complexidade desnecessária no cuidado.

Alternativa C: INCORRETA. Glibenclamida (um sulfonilureia) pode reduzir glicemia, mas não é primeira escolha inicial preferida por maior risco de hipoglicemia, especialmente em idosos, e por promover ganho de peso. Além disso, seu efeito depende da reserva de células β e pode perder eficácia ao longo do tempo. Em geral, as sulfonilureias são opções alternativas quando metformina é contraindicado ou em combinação posterior, com cautela.

Alternativa D: INCORRETA. Pioglitazona (tiazolidinediona) melhora sensibilidade insulínica, mas tem desvantagens importantes: ganho de peso, retenção de líquidos, risco de precipitar insuficiência cardíaca em suscetíveis e associações com fraturas ósseas e, em contextos específicos, risco de edema. Por isso não é usada de rotina como primeira linha; pode ser considerada em situações selecionadas e após avaliação de riscos/benefícios.

Resposta: Alternativa A