Dica do autor: Após histerectomia, as fístulas entre trato urinário e vagina são complicações reconhecidas e cada tipo tem quadro clínico próprio que, com um olhar clínico afiado, permite bater o olho e saber a causa provável. O ponto principal aqui é a associação entre micção “normal” pelo meato uretral e perda contínua de líquido pela vagina: isso sugere que a bexiga está recebendo e esvaziando urina normalmente, mas há um aporte adicional de urina vindo de outra fonte — clássico de fístula ureterovaginal. A lesão ureteral costuma ocorrer na ligadura do pedículo uterino ou por isquemia da porção distal do ureter; o débito urinário pela via vaginal é contínuo e muitas vezes começa após a retirada da sonda. Para diferenciar: instila-se azul de metileno na bexiga — se a vagina fica azulada, é fístula vesicovaginal; se a vagina apresenta líquido claro sem coloração, pensa-se em ureterovaginal. A investigação complementar inclui cistoscopia, urografia excretora ou tomografia urotomográfica e, frequentemente, ureteroscopia e/ou colocação de cateter ureteral para drenagem/diagnóstico. O manejo vai da derivação endourológica (stent) até a reimplantaçao ureteral, dependendo do tempo diagnóstico e extensão da lesão.

Alternativa A: INCORRETA. A fístula vesicovaginal (VVF) gera escape contínuo de urina pela vagina e costuma impedir que o paciente relate micção normal, porque a maior parte do volume urinário escoa pela fístula e a bexiga não esvazia normalmente pela uretra. Além disso, no teste do azul (methylene blue) a vagina fica azulada. No caso apresentado houve relato de micções normais associado à perda vaginal, o que afasta a VVF como hipótese mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. A fístula uretrovaginal envolve a porção distal do trato urinário junto à uretra e causa incontinência urinária mais tipo gotejamento, perda ao esforço e alteração do jato urinário, não tipicamente o quadro de escoamento contínuo por cúpula vaginal logo após retirada de sonda. Além disso, a localização da saída (cúpula vaginal) e a presença de micção normal são mais sugestivas de origem ureteral do que uretral.

Alternativa C: INCORRETA. A fístula ureterovaginal bilateral é possível, mas clínica e fisiologicamente diferente: se os dois ureteres drenam para a vagina haveria grande perda contínua e, frequentemente, oligúria ou anúria pela uretra e risco de insuficiência renal aguda. No caso, a paciente refere micções normais — o que torna altamente improvável uma lesão bilateral.

Alternativa D: CORRETA. A fístula ureterovaginal unilateral combina perfeitamente com o relato: após retirada da sonda, micção uretral preservada (rim ileso + ureter contralateral drenando para bexiga) e perda contínua pela vagina produzida pelo ureter lesado. A localização na cúpula vaginal é compatível com fístula proveniente do terço distal do ureter, lesão clássica da histerectomia. O passo seguinte é diferenciar VVF (teste do azul) e confirmar com imagem urológica; tratamento costuma envolver tentativa de drenagem ureteral (stent) e, se necessário, reimplante ureteral.

Alternativa E: INCORRETA. Bexiga hiperativa pós-operatória provoca urgência, aumento da frequência e episódios de incontinência de urgência, não a perda contínua de líquido pela vagina com saída visível na cúpula vaginal. O quadro pós-operatório imediato com escape vaginal contínuo aponta para fístula, não para disfunção detrusora.

Resposta: Alternativa D